摘要：“肺生血”理论源于《黄帝内经》，认为机体的血先在肺内产生，然后通过“肺朝百脉”而循环周身，营养脏腑形体。本文从肺生血的生理基础、临床意义及肺血虚证的病变特点方面进行了系统阐述，以期为临床治疗血虚类病证提供新的思路和方法。
关键词：肺生血;黄帝内经;生理基础;临床意义;肺血虚证
中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）08-0117-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.024 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Abstract： The theory of “blood produced by lung” is coming from Huang Di Nei Jing. And it believes that the blood is firstly produced in lung， then it cycles around the body by convergence of vessels in the lung and nourishes the body. This article discussed the physiological basis and clinical significance of the theory of “blood produced by lung” and the pathological feature of pulmonary blood deficiency syndrome in order to provide new methods and ideas for treating blood deficiency syndromes in clinic.
Keywords： the theory of “blood produced by lung”; Huang Di Nei Jing; physiological basis; clinical significance; pulmonary blood deficiency syndrome
“肺生血”理论源于《黄帝内经》，认为机体的血先在肺内产生，然后通过“肺朝百脉”循环周身，营养脏腑形体。后世医家对此有所发挥，如《景岳全书》“五脏皆有气血，而其纲领则肺出血也”，而《血证论》从肺脏论治血虚，观点新颖独特。笔者就“肺生血”理论及肺血虚证探讨如下。
1 “肺生血”生理基础
肺主司一身之气的生成及运行，《素问·五脏生成篇》有“诸气者，皆属于肺”，《素问·六节脏象论篇》“肺者，气之本”，而气参与并促进血液的化生，故肺脏在血液的生成中发挥重要作用。
1.1 直接参与血液生成
肺协同脾胃等直接参与血液的生成。《黄帝内经》认为经脾胃运化的水谷精微在脾升清作用下，上输于肺，并与吸入的自然界清气相合，最终完成血液化生，《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”《素灵微蕴》云：“水谷入胃，脾气消磨，渣滓下传，精微上奉，化为雾气，归之于肺，肺司气而主皮毛，将此雾气由藏而经，由经而络，由络而播宣皮麟，熏蒸充身泽毛，是谓六经之气。雾气降洒，化而为水，津液、精血于是生焉。”可见，只有肺脏协同诸脏腑，才能将血化生为有用的血液以营养全身，故《医家秘奥》言：“中气上升于肺而为气，从肺回下则化为血。”又《本草述钩元·芳草部》“肺合于心而气化，为血脉之所由始;肺合于脾而血化，为经脉之所由通”，精辟概括了肺、心、脾三者共同化生血液的过程，體现了血的生成过程中，肺脏发挥着与脾胃和心同样重要的作用。
1.2 间接参与血液生成
1.2.1 肺与血化生的物质基础密切相关
水谷精微化生的营气、津液及肾精是血液化生的物质基础，也是血液主要组成部分。肺与营气、津液、精的生成密切相关，故肺脏间接参与了血液的生成。
津血同源，血和津液由饮食水谷精微化生，均有滋养濡润作用，二者同源互根，可相互转化、相互资生。津液是血液的物质基础之一，也是血液重要的组成部分，故《灵枢·决气》有“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，又《灵枢·邪客》“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，《灵枢·痈疽》“中焦出气如雾，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。可见，饮食水谷精微化生的津液进入脉中，与营气相合，化而为血，但其过程离不开心肺的共同作用，“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会”（《灵枢·营卫生会》），“肺中之清气，因脾胃谷气所注，还下其浊于胃，以致津液变化为血，营卫通而糟粕以次传下者，此天气下为雨也”（《本草述钩元·人部》）。可见，肺是生成津液、营气一个重要的共同环节，肺将脾胃转输的水谷精微进一步“深加工”，形成津液、营气等血液化生之物。
肺为水之上源，主通调水道，通过宣发肃降，将脾转输至肺的津液向上向下向内布散输送，以营养全身脏腑经络。《血证论·咳嗽》云：“肺为华盖，肺中常有津液，则肺叶腴润，覆垂向下，将气敛抑，使其气下行，气下则津液随之而降，是以水津四布，水道通调，肝气不逆，肾气不浮。”可见，除布散津液外，肺中常留有津液，而津液可化赤为血。
《医学发明》曰：“肺主诸气，气旺则精自生，形自盛，血气以平。故曰：阳生则阴长，此之谓也。”气促使“精”化为血，肺为气之本，主一身之气，气盛则化生血液的功能自强，气虚则化生血液的功能自弱。“精”是化生血液的物质基础之一，肺脏通过主司全身诸气而促进“精”化生为血。
1.2.2 肺气宣发肃降在血化生中的作用
气生血，气的推动作用是血液化生的动力，肺主气，肺气宣发肃降在血液的生成中发挥了重要作用。肺藏津，津液化生为血的过程，《素问·经脉别论篇》概括为“脉气流经，经气归于肺”，“脾气散精，上归于肺”，可见离不开肺气的宣发肃降。
《医家秘奥》载：“宗气，即膻中之阳，此阳属肺……此气降下，即为阴血，所谓‘金能生水’是也。”因此，肺中所产生的宗气，通过肺的肃降作用，下降于肾，资元气，化阴血。《本草述钩元》有“肺阴下降入心而生血，血脉润则阳中之阴先降”，“盖肺阴下降入心胃，即气之所以化血者”。可见，肺气肃降在血液生成中也发挥一定的作用。
2 “肺生血”理论的临床意义
临床治疗血虚证时多从健脾、补心、滋肝、补肾入手，但因肺脏参与血液化生，肺脏病变可影响血的生成而导致血虚证，故补肺也可生血，血虚理应不忘治肺。如肺气亏虚，无力输布水谷精微化生血，肺津亏耗、肺宣发肃降功能失常，血之生化乏源，皆可引起血虚。故《血证论·吐血》提出血虚之证“补法不一，先以补肺胃为要”的独特治法，开创了血虚从肺脏论治的先河[1]。
2.1 滋补肺阴以补血
因血化生于津液，津血同源，故津液耗损可引起血虚之证，《血证论·阴阳水火气血论》曰：“血与水本不相离，故汗出过多则伤血，下后亡津液则伤血。”对于津液匮乏而导致的血虚证可采用滋补肺阴法，故《理虚元鉴》言：“阴虚为本者，其治之有统，统于肺也。”血属阴，肺可生血，血虚之证从肺入手则为治病求本矣。唐容川治疗血虚证也首推滋补肺阴法，认为补肺阴是治疗血虚的第一要法，而《十药神书》以辛字润肺膏补肺润肺，治疗肺阴亏损、津液不能化生血液而导致的血虚之证。
2.2 温补肺气以补血
血属阴，气为阳，阴阳互为依存，所谓“无阴则阳无以化，无阳则阴无以生”，《银海指南》有“阳虚不能生血，所以血宜温不宜寒”。血与气相互化生，气能生血，有形之血生于无形之气，故气旺则血生。肺为气之本，肺气亏虚，温运功能失常，无力推动血液化生而致血虚之证，可用温补肺气之法，《温病条辨》有“血虚者，补其气而血自生”，“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”。唐容川借用陈修园之保元汤（黄芪、人参、炙甘草等）顾护肺阳，温补肺气，肺之阳气旺盛，则血虚之证自愈。《本草求真》亦曰：“血属有形之物，必赖无形之气以为之宰，故参、芪最为生血之药。”
综上所述，肺生血的病理意义体现在肺脏病变导致的各种血虚证治上，肺阴亏虚，肺津不足，血液化生无源，肺阳气不足，温运失常，血液化生的动力不足，皆可导致血虚之证，故临证治疗宜从滋补肺阴、温补肺气着手，不直接补血而血虚自愈。其意在于从本图治，起到使亏损之肺阴、肺气得补和血虚之证自愈的双重作用。
3 肺血虚证的病变特点
肺脏病变不但影响血的化生而致机体全身出现血虚之证，也可引起肺血虚证。《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于肺，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。”说明肺在全身血液循环中发挥重要作用，脉中之血须与肺之清气相融合，经肺气宣发肃降，化合之后才能成为营养全身的有用血液。临证一般重视肺气不足证及肺阴亏虚证而忽视肺血虚证，与肺血虚证自身的一些病变特点有关。
3.1 肺血虚证常合并有肺阴亏虚
津血同源互根，皆属于阴，肺血与肺阴津常相互影响，相兼发病，因而肺血虚证常伴有肺阴亏耗。肺为娇脏，喜润而恶燥，肺血亏虚，肺阴亦虚，不能润下，故诸症丛生。正如《血证论·咳嗽》所言：“失血家，十有九咳。所以然者，肺为华盖，肺中常有津液，则肺叶腴润，覆垂向下，将气敛抑，使其气下行，气下则津液随之而降，是以水津四布，水道通调，肾气不浮，自无咳嗽之病矣。血者火化之阴汁，津者气化之水液，二者本相济相养。水不济火则血伤，血不养气则水竭。水竭则津不润，肺血伤则火来克金。金被火克，不能行其制节，于是在下之气始得逆上。”肺中阴津是维持肺脏生理功能的重要物质基础，血与阴津相互依存，肺血虚证的病变特点之一是与肺阴津亏虚并存，故医家常只注重肺阴亏虚而忽略肺血虚。如肺血虚引起的咳嗽临床常见干咳、少痰或无痰、午后咳嗽加重，伴有咽干口燥，潮热盗汗，五心烦热，头晕眼花，面白无华或萎黄，皮肤干枯粗糙，毛发憔悴，妇女月经量少色淡，甚至闭经等，舌质淡，苔少，脉细无力。肺血亏虚见头晕、面白、皮毛枯燥、月经量少等一系列血虚之象，肺阴不足则见咽干口燥、潮热盗汗、五心烦热等阴虚内热之象，干咳少痰是二者的共同特点，而临床常相兼为病，难以截然分开。
3.2 肺血虚证常伴见肺气不降
血主静、属阴，气主动、属阳，“血为气之守”，血能养气，血能载气，肺血亏虚者会出现肺气不足之证;肺气亏虚，肺主气、司呼吸的功能失常，肺气升降不利则会出现咳喘之证。肺血虚引起的咳喘多因咳血、失血病后，肺血亏耗，肺气亦虚，临床常见咳喘日久，喘促短气，咳声低弱，痰少，汗出肢冷，咽干口燥，面白无华，头晕眼花，皮毛干枯，舌淡苔白，脉细弱等。《太平圣惠方》载：“夫产后虚喘者，由脏腑不和，气血虚伤……血冲于肺，气与血并，故令虚喘也。”《证治准绳》有“因产所下过多，荣血暴竭，卫气无主，独聚肺中，故令喘也”。可见，前贤已认识到肺血亏虚，肺气不足，气无所主，肺气宣降不利而引发咳喘的病变过程。
3.3 肺血虚证可与他脏血虚并存
肺血虚证的临床表现可归纳为三方面：①体征，主要有面白无华或萎黄不泽、皮肤干枯、毛发色憔、爪甲枯淡、口唇苍白、肢冷汗出、舌质淡、苔薄白、脉细弱;②感觉，主要有精神萎靡不振、头晕眼花、口咽干燥、心悸失眠等;③肺系症状，主要有咳喘气短、气怯声低、痰少色白等。肺血虚证可单独出现，也可与他脏血虚并存。如心主一身血脉，肺主气，藏津液，“津液调和，变化而赤为血”，肺津液亏虚，化血无源，肺血虚少，影响心血，心肺血虚。肺血不足，子病犯母，肺病及脾，脾血亦不足;脾为气血生化之源，脾失健运，化源不足，金失充滋，肺血亏虚，二者相互影响，恶性循环，终致肺脾血虚;以及肺阴津不足，金不生水，肾精亏虚，精不化血而致肺肾血虚等。由此可見，肺血虚证常伴肺阴津亏耗、肺气不足、升降失常的临床表现，也与他脏血虚并存，因而使医家往往忽略其中隐藏的真正病机，导致对肺血虚证的认识欠缺。
4 小结
肺脏参与血液的化生及“肺生血”理论提示临证治疗血虚类病证时，不但应从心、脾、肝、肾等脏着手，也要从肺脏论治，滋补肺阴、温补肺气，从本图治。“肺生血”理论为临床论治血虚证拓展了思路，提供了新的治疗方法。肺可生血，肺脏病变可导致全身血虚证的产生，也可引起肺血虚证，肺血虚证多兼有肺阴津亏虚，常伴见肺气不降，也与他脏血虚共存。肺血虚证理论丰富了肺系疾病的辨证论治体系。目前，学术界对肺生血及肺血虚证的研究主要集中在其存在性的论证及病机探讨方面，有待今后进一步加强基础及临床研究。
参考文献：
[1] 程运文，来雅庭.《血证论》从肺补血初探[J].四川中医，1989，17（2）：7-8.
（收稿日期：2018-01-05）
（修回日期：2018-11-25;编辑：梅智胜）