打开文本图片集
【摘要】目的探讨谷氨酰胺肠内营养对老年消化道肿瘤患者免疫指标及术后胃肠功能恢复的影响。方法收集老年消化道恶性肿瘤患者120例，根据随机数字表将患者分为两组，对照组60例，采用常规的肠内营养方法；观察组60例，在对照组基础上加谷氨酰胺肠内营养支持，观察两组患者术前、术后第1天、术后第9天时人血白蛋白（ALB）、肿瘤坏死因子（TNF）α、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及IgG、IgA、IgM 抗体变化情况。同时观察两组患者术后胃肠功能恢复情况。结果术后第1天，ALB较术前明显降低，TNFα水平较术前明显升高，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），术后第9天两组ALB均回升，但观察组回升程度明显高于对照组（P<0.01）；术后第9天两组TNFα水平较术后第1天均下降，但观察组下降程度明显大于对照组（P<0.01）。术后第9天两组CD3+较术后第1天明显升高（P<0.05）；两组CD4+在术后第1天较术前明显降低，术后第9天较术后第1天明显升高，且观察组升高更明显（P<0.01）；术后第1天，两组CD8+较术前明显升高，术后第9天明显下降，但观察组下降更明显（P<0.01）。术后第9天时，观察组CD4+/CD8+值明显高于对照组（P<0.01），术后第1天较术前明显下降（P<001），术后第9天回升（P<001）。观察组患者IgA术后第1天与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），术后第9天时明显高于对照组（P<0.01）。两组IgG、IgM在术后第1天、术后第9天比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的腹胀不适发生率明显低于对照组（P<0.01），首次肛门排气时间、肠蠕动恢复时间较对照组明显缩短（P<0.01）。结论谷氨酰胺肠内营养可有效纠正老年消化道肿瘤患者的营养不良和应激状态，提高机体细胞免疫功能和体液免疫功能，促进术后胃肠功能恢复。
【关键词】谷氨酰胺；肠内营养；消化道肿瘤；免疫指标；胃肠功能
中图分类号：R735文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.012
Effects on the immune parameters and postoperative recovery of gastrointestinal function
by glutamine enteral nutrition in senile patients with digestive tract tumor
JI Yuan，WANG Wei
（Southern Institute District of Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，Shandong，China）
【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect on the immune parameters and postoperative recovery of gastrointestinal function by glutamine enteral nutrition in senile patients with digestive tract tumor.Methods120 senile patients with malignant digestive tract tumor were collected and randomly divided into observation group and control group with 60 cases in each group.The control group were given conventional enteral nutrition，and the observation group was added glutamine on basis of the control group.Then，changes of serum albumin（ALB），tumor necrosis factor（TNF）α，CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ and IgG，IgA，IgM before operation，at the first day and ninth day after operation were observed in the two groups.The recovery of gastrointestinal function in the two groups was observed at the same time.Results At the first day after operation，compared with those before operation，the serum ALB significantly decreased，TNFα significantly increased，but difference was not statistically significant （P>0.05）.At the ninth day after operation，compared with those at the first day after operation，ALB of the two groups significantly increased，and that of the observation group increased more significantly（P<0.01）.TNFα of both groups all significantly decreased，and that of the observation group decreased more significantly than that of the control group（P<0.01）.CD3+ of both groups significantly increased（P<0.05）.CD4+ of both groups were obviously lower than those before the operation，and those at the ninth day after the operation increased more significantly than those at the first day after operation，and the observation increased more significantly（P<0.01）.CD8+ at the first day after operation of both groups increased，but they decreased at the ninth day after operation，and those of the observation group decreased more significantly（P<0.01）.CD4+/CD8+ of the observation group were higher than those of the control group at the ninth day after operation（P<0.01），and at the first day after operation，they were lower than those before operation（P<0.01），but they all increased at the ninth day after operation（P<0.01）.At the ninth day after operation，difference of IgA of both groups was not statistically significant（P>0.05），but at the ninth day after operation，those of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.01）.Difference of IgG and IgM of both groups was not statistically significant at the first and ninth day after operation（P>0.05）.The incidence of abdominal distension in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.01），the anal exhaust time at the first time and the recovery time of bowel movement were significantly shorter than those in the control group （P<0.01）.ConclusionGlutamine enteral nutrition can effectively improve the malnutrition and stress status of elderly patients with digestive tract cancer，improve their cellular immune function and humoral immune function，and promote the recovery of gastrointestinal function after operation.
【Key words】glutamine；enteral nutrition；digestive tract tumor；immune index；gastrointestinal function
消化道恶性肿瘤是临床常见的恶性肿瘤之一。该病手术后5～7天内会出现应激反应，可造成患者机体免疫屏障损伤，而肠黏膜屏障功能损伤更为严重，表现为肠道通透性增加，易诱发感染，加重病情，甚至引起多器官功能障碍综合征（MODS），这也是老年患者主要的死因之一[1]。老年消化道肿瘤患者术后往往伴随着不同程度的免疫功能降低和营养不良，术后给予有效的营养支持利于免疫功能和营养状况的改善。目前，国内外许多学者对肠内营养和肠外营养进行研究发现，肠内营养具有明显减低肠道通透性，稳定肠道黏膜的结构，预防细菌移位等作用，故能有效纠正消化道肿瘤患者的营养状况[2]。但提供何种营养物质效果更好则鲜见报道。谷氨酰胺是人体必需氨基酸之一，它可为小肠黏膜细胞提供能量以及为肠道修复提供营养[3]。本研究对60例老年消化道恶性肿瘤患者使用谷氨酰胺治疗，观察患者的血脂及免疫指标变化情况，旨在探讨含谷氨酰胺的肠内营养方式对老年消化道恶性肿瘤患者的改善作用。
1对象与方法1.1研究对象收集2013年4月至2014年12月在我院住院治疗的老年消化道恶性肿瘤患者120例，根据随机数字表将患者分为对照组和观察组，每组60例。对照组男39例，女21例；年龄60～85岁，平均（73.2±6.3）岁；胃癌26例，肠癌34例。观察组男40例，女20例；年龄60～84岁，平均（73.0±6.5）岁；胃癌28例，肠癌32例。两组患者的性别、年龄、疾病种类等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入与排除标准纳入标准：①均经手术标本病理检查确诊；②年龄>60岁；③签署知情同意书者；④均经医院伦理委员会批准。排除标准： ①合并严重心、肝、肾等功能不全者；②合并其他恶性肿瘤者；③患精神疾病者；④年龄<60岁。
1.3方法对照组采用常规肠内营养措施，步骤如下：在病人术后第1日即用胃管滴入250 ml 生理盐水，第2日经胃管滴入500 ml营养液，第3日、第4日分别滴入1000 ml、2000 ml营养液，初始滴入速度为20 ml/h，逐渐增加，最快的滴入速度不超过100 ml/h，连续进行肠内营养9 天。观察组在上述营养方式的基础上加用谷氨酰胺（泰兴市一鸣生物技术有限公司，批号：2012082336H）营养液，经鼻肠营养管注入，30 g/日，每日分3次，每次将10 g加入100 ml温开水中混匀后注入，连续进行肠内营养9天。
1.4观察指标记录两组患者手术前、术后第1天、术后第9天人血白蛋白（ALB）、肿瘤坏死因子（TNF）α，细胞免疫指标CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及体液免疫指标IgG、IgA、IgM 抗体变化情况。同时观察两组患者术后胃肠功能恢复情况，如腹胀不适、首次肛门排气时间、肠蠕动恢复时间。
1.5统计学方法采用SPSS 19.0进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内前后比较采用单因素重复测量资料的方差分析，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1两组患者术前、术后第1天、术后第9天血清ALB和TNFα水平变化比较两组术前血清ALB和TNFα水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后第1天，血清ALB较术前明显降低，TNFα水平较术前明显升高，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后第9天，两组血清ALB均回升，但观察组回升程度明显高于对照组（P<0.01），两组TNFα水平较术后第1天均下降，但观察组下降程度明显大于对照组（P<0.01）。见表1。
2.2两组术前、术后第1天、术后第9天细胞免疫指标变化情况两组术前、术后第1天CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异无统计学意义 （P>005）；术后第9天两组CD3+较术后第1天明显升高（P<0.05）；两组CD4+在术后第1天较术前明显降低，术后第9天较术后第1天明显升高，但观察组升高更明显（P<0.01）；术后第1天，两组CD8+较术前明显升高，术后第9天明显下降， 但观察组下降更明显（P<0.01）。术后第9天时，观察组CD4+/CD8+值明显高于对照组（P<0.01）。见表2。
表1两组患者术前、术后血清ALB和TNFα水平变化情况（n=60，g/L，±s）
组别观察时间ALBTNFα对照组术前33.8±3.72.2±0.3术后第1天29.2±3.3a2.5±0.2a术后第9天31.9±3.4a2.3±0.2a观察组术前34.1±3.82.1±0.3术后第1天30.1±3.3a2.6±0.2a术后第9天34.3±3.4b1.9±0.3ab注：组内与术前比较，aP<0.01，与对照组比较，bP<0.01。
表2两组术前、术后细胞免疫指标变化情况（n=60，±s）
组别观察时间CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+对照组术前62.8±5.239.1±3.923.3±5.91.7±0.4术后第1天57.5±4.3a32.0±3.5a25.2±7.1a1.3±0.3a术后第9天59.0±4.4ab40.2±3.1b22.9±5.2b1.8±0.3b观察组术前62.9±5.340.2±3.322.8±6.81.8±0.3术后第1天57.6±4.5a34.0±3.1a25.8±6.6a1.3±0.3a术后第9天60.2±4.6abc45.1±3.6abc18.1±5.6abc2.4±0.3abc注：组内与术前比较，aP<0.01，与术后第1天比较，bP<0.01，与对照组比较，cP<0.01。
2.3两组术前、术后第1天、术后第9天体液免疫指标变化情况两组患者术前IgG、IgA、IgM比较差异无统计学意义 （P>0.05），术后第1天较术前明显下降（P<0.01），术后第9天回升（P<0.01）。观察组患者IgA术后第1天与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），术后第9天时明显高于对照组（P<001）。两组IgG、IgM在术后第1天、术后第9天比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4两组患者术后胃肠功能恢复情况比较观察组的腹胀不适发生率明显低于对照组（P<0.01），首次肛门排气时间、肠蠕动恢复时间较对照组明显缩短（P<0.01）。见表4。
表3两组术前、术后体液免疫指标变化情况（n=60，g/L，±s）
组别观察时间IgGIgAIgM对照组术前11.6±2.52.2±0.81.0±0.5术后第1天9.7±1.9a1.9±0.7a0.8±0.3a术后第9天12.5±2.4ab2.3±0.9b1.3±0.5ab观察组术前11.7±2.52.3±0.91.0±0.4术后第1天9.6±1.8a1.9±0.6a0.8±0.3a术后第9天12.6±2.6ab2.9±0.8ab1.2±0.4ab注：组内与术前比较，aP<0.01，与术后第1天比较，bP<0.01，与对照组比较，cP<0.01。
表4两组患者术后胃肠功能恢复情况（n=60）
组别腹胀不适[n（%）]首次肛门排气时间（h）肠蠕动恢复正常时间（h）观察组12（20.0）55.2±7.834.3±4.7对照组36（60.0）66.3±8.041.5±3.8t-7.6959.228χ220.000--P<0.01<0.01<0.01
3讨论手术是消化道肿瘤常用的治疗手段，且能获得较满意的效果，有时联合化疗以巩固疗效。手术虽然切除了大多数肿瘤细胞，阻止了肿瘤细胞的扩散，但由于肿瘤本身消耗、营养物质摄入不足，尤其是老年患者机体功能退化，极易产生营养不良，免疫功能降低等，加之肿瘤手术创伤大，诱发应激反应，使正常组织功能被抑制，进一步加剧营养不良、免疫功能降低，最终影响术后胃肠功能恢复[4]。因此，对老年消化道肿瘤患者术后积极给予合理有效的营养支持，对其免疫功能、术后胃肠功能恢复起着重要作用。肠内营养支持治疗是消化道肿瘤手术后常用的辅助手段，既可及时满足患者机体所需的营养需求，改善其营养状况，减少相关并发症的发生率，又能促进术后机体功能的恢复，进而改善其远期预后[4]。目前，大多数研究是针对肠内营养和肠外营养进行对比，且研究证实早期（术后2 h小肠蠕动功能与肠鸣音恢复时）肠内营养更符合生理需求，对维持肠道正常通透性和绒毛高度，防止肠道黏膜屏障受损起着积极作用；另外早期肠内营养可减轻患者机体的高代谢状态，增加免疫球蛋白和胃肠激素的分泌，均衡营养，进而改善术后机体营养状况[5]。但是针对营养成分进行的研究目前较少见。鉴于此，本研究在常规早期肠内营养过程中加用谷氨酰胺，以寻找更为合理有效的营养方案。
本研究结果显示，所有老年消化道恶性肿瘤患者在手术后第1天，ALB均较术前降低，CD4+较术前明显降低，CD8+较术前明显升高，IgG、IgA、IgM较术前明显下降，说明手术创伤致使患者的营养状况、免疫功能恶化。Gomes 等[6]研究报道，肿瘤患者的营养状况与炎症水平有一定的相关性。本研究观察到术后第1天TNFα较术前明显升高，说明患者机体处于炎症应激状态，增加机体的代谢需求，这一结果证实了肿瘤患者机体营养水平与炎症水平存在相关性，但具体机制尚待进一步探讨。本研究对谷氨酰胺肠内营养组和常规肠内营养组的上述指标进行对比发现，谷氨酰胺肠内营养组在术后第9天时，患者ALB水平明显升高，TNFα明显下降并接近于术前水平，说明谷氨酰胺可以缓解患者的应激反应，改善其营养水平；同时发现术后第9天时细胞免疫功能指标和体液免疫功能指标的改善程度均优于常规肠内营养组，说明谷氨酰胺可提高术后患者的细胞免疫功能和体液免疫功能。其机制可能是：消化道恶性肿瘤患者机体处于应激状态，免疫功能受抑制，其肠道黏膜细胞内大量谷氨酰胺被消耗[7]；谷氨酰胺的不足、缺乏食物刺激，加上消化液大量分泌，致使胃肠黏膜通透性增加，最终导致肠道黏膜功能受损[8]而导致营养不良的产生；而谷氨酰胺含有谷氨酸成分，可为机体提供氮源，促进肠道平滑肌细胞内的蛋白质合成，且可维持淋巴细胞分泌和增殖，从而调节机体免疫功能；它是胃肠道黏膜细胞中所必需的成分，对维持肠道黏膜结构完整性具有重要作用，从而保护了肠道黏膜屏障功能[9]。本研究结果显示，使用谷氨酰胺肠内营养的患者术后胃肠不适发生率明显低于常规肠内营养组，术后胃肠功能恢复正常的时间及首次肛门排气时间显著缩短，这一结果也证实了谷氨酰胺肠内营养的有效性。
总而言之，谷氨酰胺肠内营养可有效纠正老年消化道肿瘤患者的营养不良和应激状态，提高其机体细胞免疫功能和体液免疫功能，促进其术后胃肠功能恢复，但本研究样本量偏小，且病例未排除术前接受化疗的患者，化疗对肿瘤免疫功能具有一定程度的影响，故造成研究结果可能存在一定偏倚，这有待于将来排除这些干扰因素，扩大样本进一步证实。参考文献[1] 毛晓莉，毛洪波，刘权焰，等.结构脂肪乳对消化道肿瘤患者术后蛋白质代谢和免疫功能的影响[J].武汉大学学报：医学版，2010，31（4）：495498.
[2] 李立伟.老年消化道肿瘤患者术后肠内营养支持研究[J].河北医药，2013，35（13）：19951996.
[3] 梁峰，张宏艳，马宏斌，等.消化道肿瘤术后肠内营养与肠外营养联合治疗效果观察[J].军事医学，2011，35（11）：870873.
[4] 方玉，辛晓伟，王艳莉，等.胃肠肿瘤外科患者营养风险及营养支持调查[J].中华临床营养杂志，2011，19（6）：368371.
[5] 方玉，杨锐，王艳莉，等.消化系统恶性肿瘤病人围手术期营养支持现况调查[J].肠外与肠内营养，2012，19（1）：1620.
[6] Gomes de Lima KV，Maio R.Nutritional status， systemic inflammation and prognosis of patients with gastrointestinal cancer[J].Nutr Hosp，2012，27（3）：707714.
[7] 江涛，曾英，龙晓静，等.强化谷氨酰胺的肠内营养对低蛋白血症的影响[J].海南医学，2015，26（20）：30513052.
[8] 江涛，舒晓亮，徐涵，等.谷氨酰胺和精氨酸对围手术期结直肠肿瘤病人免疫功能和营养状况的影响[J].肠外与肠内营养，2012，19（6）：329332.
[9] 周瑞祥.谷氨酰胺联合肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床观察[J].中国急救医学，2013，33（4）：310313.
（收稿日期：2015-10-20修回日期：2015-12-26）
（编辑：梁明佩）
±s）-±s）（χ2=4.5045，P=00338）±s