[摘要] 目的 比較颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术结合脑-硬脑膜-肌肉-血管融合术（STA-MCA+EDMS）和脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术（EDAMS）治疗成人烟雾病的效果。 方法 回顾性分析2013年4月～2017年4月武汉大学人民医院神经外科收治的73例接受血管重建手术的成人烟雾病患者的临床资料，根据治疗方案不同分为STA-MCA+EDMS组35例和EDAMS组38例。使用全脑数字减影血管造影（DSA）、头颅CT灌注成像（CTP）和mRS评分等方法来评估血管重建效果，比较两组的疗效。记录并比较两组并发症情况及随访结果。 结果 STA-MCA+EDMS组血管重建优于EDAMS组，差异有统计学意义（P < 0.05）。STA-MCA+EDMS组CBF值：术后2周高于术前，术后3个月高于术前，术后3个月高于术后2周，差异均有统计学意义（P < 0.05）。STA-MCA+EDMS组mRS评分：术前高于术后3个月，术后2周高于术后3个月，术前高于术后2周，差异均有统计学意义（P < 0.05）。EDAMS组mRS评分：术前高于术后3个月，术后2周高于术后3个月，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术前高于术后2个周，差异无统计学意义（P > 0.05）。STA-MCA+EDMS组术后2周mRS评分较EDAMS组低，差异无统计学意义（P > 0.05），STA-MCA+EDMS组术后3个月mRS评分较EDAMS组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。EDAMS组围术期并发症发生率低于STA-MCA+EDMS组，STA-MCA+EDMS组随访期间再次发病率低于EDAMS组，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 STA-MCA+EDMS术相较于EDAMS术短期内疗效显著，可更好地建立起侧支循环，改善患者神经症状，围术期并发症发生率和术后复发率二者无显著差异，远期疗效有待进一步观察。
[关键词] 烟雾病；颞浅动脉-大脑中动脉吻合术；脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术；联合手术
[中图分类号] R6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（b）-0058-04
[Abstract] Objective To compare the efficacy of Superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis combining with original encephaloduromyosynangiosis （STA-MCA+EDMS） and encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis （EDAMS） on the treatment for adult Moyamoya disease. Methods Seventy-three clinical cases of adult Moyamoya disease treated with vascular reconstruction in Wuhan People Hospital from April 2013 to April 2017 were eolled for retrospective analysis. On the basis of different treatments， they were divided into two groups， STA-MCA+EDMS group with 35 cases and EMDS group with 38 cases. Digital subtraction angiography （DSA） results， computed tomography perfusion （CTP） results， modified Rankin scale （mRS） scores and treatment effecacy were compared between the two groups. Postoperative complications and follow-up results were recorded and compared. Results Revascularization was better in STA-MCA+EDMS group than the EMDS group， the difference was significant （P < 0.05）. Cerebral blood flow （CBF） value in the STA-MCA+EDMS group： 2 weeks post-operation was higher than that of 3 months post-operation； 3 months post-operation was higher than that before operation； 3 months post-operation was higher than that of 2 weeks post-operation； all the differences were statistically significant （P < 0.05）. The mRS scores in the STA-MCA+EDMS group： the scores before operation was higher than that of 3 months post-operation； 2 weeks post-operation scores higher than that of 3 months post-operation； the scores before operation was higher than that of 2 weeks post-operation； all the differences were statistically significant （P < 0.05）. The mRS scores in the EDAMS group： the scores before operation was higher than that of 3 months post-operation； 2 weeks post-operation scores higher than that of 3 months post-operation； the differences were significant （P < 0.05）. The scores before operation was higher than that of 2 weeks post-operation， and the difference had no significance （P > 0.05）. The mRS scores of 2 weeks post-operation in the STA-MCA+EDMS group was lower than that of EDAMS group， and the difference had no significance （P > 0.05）. The mRS scores of 3 month post-operation in the STA-MCA+EDMS group was lower than that of EDAMS group， and the difference was significant （P < 0.05）. Perioperative complication rate in the EDAMS group was lower than the STA-MCA+EDMS group； postoperative recurrent rate in the STA-MCA+EDMS group was lower than the EDAMS group； and the differences had no significance （P > 0.05）. Conclusion Compared to EDAMS， STA-MCA+EDMS has prominent efficacy in short period post operation. STA-MCA+EDMS builds collateral circulation better and improves patients’ neural symptoms. Perioperative complication rate and postoperative recurrent rate in the two groups have no differences. The long-term efficacy is expected to be observed.
[Key words] Moyamoya disease； Superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis； Encephalo-duro-arterio-muscle-synangiosis； Combined surgery
烟雾病是一种原发性、病因不明的以双侧颈内动脉末端、大脑前动脉及大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞，并继发颅底异常血管网形成的疾病[1]。临床上主要表现为脑出血性或缺血性疾病。颅内外血管重建手术是治疗该病的主要方法，可有效防止缺血性卒中，同时也能降低出血风险[2]。血管重建手术主要包括：直接血管重建手术、间接血管重建手术、联合手术三种。目前各种手术方式的疗效报道存在较大争议[3-5]，本研究选取成人烟雾病患者，对颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术（STA-MCA+EDMS）与脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术（EDAMS）的治疗效果和并发症进行比较分析。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析武汉大学人民医院神经外科2013年4月～2017年4月收治的73例成人烟雾病患者。所有患者均通过全脑数字减影血管造影（DSA）证实为烟雾病。根据治疗方式不同分STA-MCA+EDMS组、EDAMS组、保守治疗组。STA-MCA+EDMS组患者35例，其中男16例，女19例；年龄33～61岁，平均（43.3±8.8）岁，根据Suzuki分期[6]，手术侧Ⅲ期5例，Ⅳ期18例，Ⅴ期11例，Ⅵ期1例。EDAMS组患者38例，其中男17例，女21例；年龄29～63岁，平均（46.9±12.2）岁；根据Suzuki分期，手术侧Ⅱ期2例，Ⅲ期22例，Ⅳ期13例，Ⅴ期1例。对两组患者的性别、年龄、DSA分期分别进行统计学分析，差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属已掌握该研究方案的具体内容并签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 STA-MCA+EDMS 全麻后取仰卧位，头偏向对侧约20°。行扩大翼点入路开颅，剥离出颞浅动脉主干及额顶支。铣刀游离骨瓣大小约6 cm×8 cm，保留脑膜中动脉分支血管，将颞浅动脉经颞肌穿孔。沿脑膜中动脉放射状剪开硬脑膜后反折铺于脑表面。选取大脑中动脉M3～M4段与颞浅动脉相当的血管作受体动脉。阻断夹临时夹闭颞浅动脉近侧端及受体动脉两端，显微镜下剪开颞浅动脉末端及受体动脉侧壁，肝素盐水灌洗血管，美兰标记，行颞浅动脉-大脑中动脉端侧吻合，吻合完毕松开临时阻断夹观察血液渗漏及血管搏动情况，吲哚青绿荧光造影观察吻合血管是否通畅。翻转硬膜，颞肌贴敷于大脑表面，缝合硬膜与颞肌周围。留置硬膜外引流管，还纳骨瓣，分层关颅。
1.2.2 EDAMS 全麻后取仰卧位，头偏向对侧约20°。行扩大翼点入路开颅，剥离出颞浅动脉主干及额顶支。铣刀游离骨瓣大小约6 cm×8 cm，保留脑膜中动脉分支血管。沿脑膜中动脉及其分支放射状剪开硬脑膜，并将其反折铺于脑表面。将颞浅动脉剥离暴露后，于颞肌穿孔后沉降于脑表面。显微镜下沿脑沟剪开蛛网膜，将剪开条状的硬脑膜翻转贴敷于脑表面，将颞肌瓣贴敷于脑表面并与硬脑膜反折处缝合。后将颞肌返折处骨瓣下缘修剪成合适的形状后还纳固定，分层缝合头皮。
1.3 观察指标
1.3.1 DSA检查血管重建效果 所有患者术后行DSA检查，了解其侧支循环形成情况及颅内血运代偿情况，并对其结果进行松岛分级[7]评估疗效。见表1。
1.3.2 CT灌注成像（CTP）检查结果 采用脑血流量（CBF）评价脑缺血程度[10]，将STA-MCA+EDMS组35例患者于术前1周、術后2周及术后3个月行CTP检查所获得的图像选定特定层面，将异常灌注区域划出感兴趣区域（ROI），计算出ROI区内的CBF的平均值，检测并比较CBF变化情况[11]。
1.3.3 mRS评分 所有患者术前、术后2周、术后3个月均进行mRS评分[12]，对患者手术前后症状进行评估。见表2。
1.3.4 围术期并发症发生率 围术期并发症主要分为3类，外科手术普遍发生的并发症如发热、术后出血、肺部感染、手术切口并发症（切口感染、裂开、坏死）等；神经外科手术并发症如脑出血、脑梗死、脑积水、颅内感染、癫痫、脑脊液漏、静脉窦栓死等；血管重建手术特异性并发症如直接和联合血管重建手术患者术后可能出现的再灌注综合征、颞肌嵌顿肿胀、短暂性神经功能障碍等[13]。
1.3.5 随访结果 所有患者均定期随访，6个月后至少每半年门诊复诊。随访主要内容包括症状和影像学检查。主要恶性事件有死亡、再出血、新发脑梗死、短暂性脑缺血发作和癫痫，其中再发脑出血是烟雾病长期预后不良和致死的主要原因[14]。
1.4 统计学方法
采用graphpad.prism.v5.0软件对所有数据进行统计学分析，计数资料以频数表示，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；等级资料比较采用秩和检验，率和构成比资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 DSA检查结果比较
STA-MCA+EDMS组35例患者术中吲哚青绿荧光造影均显示吻合血管全部通畅（图1B）。术后2周复查CTA（部分有条件患者选择复查DSA）（图1C），显示吻合血管全部通畅；术后3个月随访DSA，显示吻合口通畅，同时可见新生血管网形成（Z = 2.101，P = 0.036）（图1D）。STA-MCA+EDMS组血管重建优于EDAMS组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。
2.2 CTP检查结果比较
STA-MCA+EDMS组术前、术后2周、术后3个月CTP示CBF分别为（15.77±6.88）mL/100 g·min、（19.83±7.76）mL/100 g·min、（22.51±6.32）mL/100 g·min。总体差异有统计学意义（P < 0.05）。术后2周CBF明显高于术前，差异有统计学意义（F = 98.854，P < 0.05））；术后3个月CBF明显高于术前，差异有统计学意义（F = 98.854，P < 0.05）；术后3个月CBF明显高于术后2周，差异有统计学意义（F = 98.854，P < 0.05）。
2.3 mRS评分比较
STA-MCA+EDMS组术前、术后2周、术后3个月mRS评分，总体差异有统计学意义（P < 0.05）；术前高于术后3个月，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后2周高于术后3个月，差异有统计学意义（P < 0.05）；术前高于术后2周，差异有统计学意义（P < 0.05）。
EDAMS组术前、术后2周、术后3个月mRS评分，差异有统计学意义（P < 0.05）；术前高于术后3个月，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后2周高于术后3个月，差异有统计学意义（P < 0.05）；术前高于术后2周，差异无统计学意义（P > 0.05）。
STA-MCA+EDMS组术后2周mRS评分较EDAMS组低，差异无统计学意义（P > 0.05），STA-MCA+EDMS组术后3个月mRS评分较EDAMS组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
2.4 围术期并发症比较
STA-MCA+EDMS组4例（11.43%）：2例硬膜外血肿，2例短暂性性神经功能障碍。EDAMS组2例（5.26%）：均为短暂性神经功能障碍。EDAMS组围术期并发症发生率低于STA-MCA+EDMS组，但差异无统计学意义（χ2 = 0.9181，P > 0.05）。
2.5 随访结果
STA-MCA+EDMS组35例患者中最长随访3年，最短6个月，随访时间中位数为1.5年。1例（2.86%）缺血型患者术后15个月再次出现肢体麻木，手术对侧发生脑梗，余所有患者未再次出现缺血或出血症状。EDAMS组38例患者中最长随访4年，最短6个月，随访时间中位数为2.5年。3例（7.89%）再次出现脑出血，1例（2.63%）出现短暂性脑缺血发作（TIA），余患者随访期间未再次出现缺血或出血症状。STA-MCA+EDMS组随访期间再次发病率低于EDAMS组，但差异无统计学意义（χ2 = 1.681，P > 0.05）。
3 讨论
由于烟雾病属于一种进展性疾病，目前对其越来越倾向于积极的外科治疗。2012日本烟雾病治疗指南指出对于缺血型烟雾病患者推荐进行血管重建手术[2]，近年来研究也表明对出血型烟雾病患者行血管重建术亦可降低出血风险[15-17]。血管重建术方式很多，最佳治疗方案仍有争议。目前对烟雾病手术疗效研究多为非随机回顾性分析，缺乏随机对照与前瞻性研究，各种手术方式的疗效报道存在较大争议，目前主要依赖专家共识[18]。国内外研究显示，在临床疗效方面，两组手术方式并无显著性差异，而在血管重建方面，STA-MCA+EDMS显著优于EDAMS[19-21]。本研究纳入的73例烟雾病患者，在血管重建方面，与国内外大数据一致，但短期内临床疗效STA-MCA+EDMS优于EDAMS，可更好改善患者神经症状。围术期并发症发生率和术后复发率二者无显著差异，STA-MCA+EDMS组围术期并发症发生率高于EDAMS组，可能因其相对手术难度大、手术时间长，硬膜外血肿形成可能是由于患者围术期不停用口服药物、止血不彻底等原因，一般予以开颅清除血肿。两组患者均出现短暂性神经功能障碍，在STA-MCA+EDMS组可能是由于缺血再灌注损伤，在EDAMS组可能是由于原本代償形成的血管网因手术被破坏，新侧支循环尚未建立造成，脑组织暂时灌注不足引起。随访结果中EDAMS组有1例出现TIA发作，可能是因为手术疗效欠佳，无法顺利建立颅内外血管网；3例出现再出血，可能是因为EDAMS未能有效建立起侧支循环。而STA-MCA+EDMS能最大限度的利用颈外动脉系统血供，降低烟雾血管压力，减少出血风险。
根据目前研究结果，成人烟雾病患者推荐行STA-MCA+EDMS术，不仅因为其短期疗效优于EDAMS，EDMS亦可作为一种后备策略保障手术疗效，以防直接血管重建术失败，使脑血管重建手术效果最大化。
今后研究重点将对因受体血管条件所限无法行联合手术者，寻求合适方法以达到短期改善脑灌注。目前研究显示高压氧治疗对改善脑灌注有一定疗效[22]，对于术后患者具体效果有待进一步研究。上述研究也存在样本量过少、部分患者随访时间不足的问题，需继续收集病例、延长患者的随访时间，进一步评估远期疗效。
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（收稿日期：2018-03-08 本文编辑：金 虹）