摘要：中药注射剂是中国特有的经静脉给药的一类药物，是一种或多种中药中提取的多种组分物质。在临床发挥疗效的同时，也出现各种不良反应，心律失常是其危及到生命的主要不良反应。本文就中药注射剂严重不良反应的心律失常机理及护理特点进行分析。
关键词：中药注射剂；心律失常；护理
目前中药注射剂有109种，每年有4亿人次使用[1]。临床上应用广泛，主要用于抗菌、抗病毒、治疗心血管疾病、抗肿瘤、提高机体免疫力等方面发挥重要作用。然而，随着中药注射剂的广泛使用，其不良反应日趋突出，严重影响其临床应用。仅2012年，全国药品不良反应监测网共收到中药注射剂不良反应报告10.3万例次，其中发生严重事件报告5500余例次[2]。其不良反应涉及到皮肤粘膜、消化系统、呼吸系统、神经系统、泌尿系统等[3]，且易出现致命性严重不良事件[4]。护士是与患者接触最密切的医务人员，了解中药注射剂不良反应的机理及护理特点，尽早发现不良反应的事件，是挽救患者生命的关键。
1中药注射剂严重不良反应的机理
中药注射剂不良反应涉及到多个组织器官，由于成分复杂，其产生的原因不清。过敏反应是中药注射剂导致不良反应机理的流行理论，然而，至今为止无法在患者体内发现过敏原。此外，心血管系统损害显著早于皮肤及其附件损害。过敏反应只是病理过程，未能在器官水平解释中药注射剂导致死亡的病因。目前关于中药注射剂导致心律失常的研究最为深入，临床前动物及离子通道实验表明，双黄连、清开灵和茵栀黄分别通过抑制L型钙、钠和钾通道导致缓慢性心律失常，心电图的特征表现为P-R及QTc间期延长。中药注射剂是由多种中药中提取，存在于双黄连、清开灵和茵栀黄的中药也出现在其他中药注射剂中。正常人群使用中药注射剂并不能导致心律失常，但输液速度过快或患者患有潜在性的心律失常将可能出现致命性心律失常[5]。心脏、呼吸系统及中枢神经系统的损害是药物导致人体急性死亡的三大器官系统，而心律失常是药物导致急性死亡的主要原因。2005年起，人用药品注册技术国际协调会（ICH）要求所进入临床试验的药物必须进行严格的心脏安全性评价，由于历史的原因，中药注射剂进入临床并没有进行国际标准的心脏安全性，造成中药注射剂存在严重的心脏安全性隐患。
2临床关于中药注射剂心律失常的报道
于大海等[6]报道，34例清开灵注射液不良反应分析，出现心血管方面的不良反应有11例，占不良反应总数的19.3%。程素华[7]报道，48例中药注射剂不良反应中，出现心血管方面的不良反应有8例，占不良反应总数的16.67%。丁秀[8]报道，247例中药注射剂不良反应中，出现心血管方面的不良反应有35例，占不良反应总数的11.51%。唐春燕等[9]报道，818例双黄连注射剂不良反应中，出现心血管方面的不良反应有73例，占不良反应总数的6.85%。方勇等[10]报道，270例中药注射剂不良反应中，出现心血管方面的不良反应有17例，占不良反应总数的6.3%。元英红[11]报道，62例中药注射剂不良反应中，出现胸闷及心悸有8例，占不良反应总数的12.9%。梁进权等[12]分析32篇文献，分析了不良反应累及器官或系统及其临床表现。6872病例中，心血管系统损害有556例，占6.82%。主要表现为心悸、胸闷、面色苍白、四肢厥冷、血压下降或升高、类心绞痛反应、心率加快或减慢、房性或室性早搏、房颤。施铮等[13]报道，双黄连粉针剂能延长豚鼠在体和离体心脏P-R间期，高浓度导致室内传导阻滞。
3中药注射剂使用前的护理
护士虽然不是处方主导者，却是处方的执行者。无论在住院部还是门诊部，在使用中药注射剂进行静脉滴注时，护士要询问两个关键问题：①要询问患者是否有心律失常病史和冠心病史等；②要询问是否有合并用药。患有心律失常的患者，尤其是缓慢性心律失常的患者，使用中药注射剂将进一步加重原有的缓慢性心律失常。对于这类患者在使用中药注射剂时一定检测心电图，患有严重传导阻滞的患者应严禁使用中药注射剂。临床使用中药注射剂时通常存在合并用药，合并使用的药物包括抗生素、治疗心脑血管药物、抗肿瘤药物、抗过敏药物等。一些抗生素如头孢类药物能导致QT间期延长；抗心律失常和抗过敏的药物本身是钠、钙或钾通道阻滞剂，与中药注射剂合用将大大提高缓慢性心律失常的发生率。因此，在使用中药注射剂之前，询问病史，尽量减少合并用药。
4中药注射剂使用过程中的护理
中药注射剂在使用过程中，患者体内的浓度随着时间的推移而增加，控制输液速度并密切观察患者的病情至关重要。中药注射剂导致严重不良反应机理的判断是临床进行抢救的基石，目前流行的理论认为是由于过敏反应造成的，但事实上中药注射剂阻滞心肌细胞离子通道导致心律失常是主要原因。中药注射剂导致心律失常是引起房室传导阻滞及动作到位时程延长，进而出现P-R及QT间期延长。对离子通道的抑制是呈现浓度依赖性，静脉点滴的速度直接影响中药注射剂在体内的浓度，常有中药注射剂输液速度过快（有些是患者自行调整速度）而导致严重的休克事件发生。心律失常的临床症状可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥甚至猝死，也可出现相应部位供血不足和心功能不全的症状。而过敏反应的临床表现为：皮肤麻木、瘙痒性的荨麻疹和血管性水肿；上呼吸道可能出现流涕、鼻堵、喷嚏及鼻痒等急性症状，累及悬雍垂、舌、喉或咽部的血管性水肿也可能发生；下呼吸道肺部常会出现支气管痉挛和气道粘膜水肿，从而引起呼吸困难、喘息或胸闷等症状；腹部症状通常由于肠粘膜水肿和平滑肌痉挛而引起腹痛、恶心、呕吐或腹泻等；心血管系统症状表现出心律失常、心悸、胸痛、低血压等症状。从临床症状上看，心律失常与过敏反应很相似。在无法立刻判断发生的原因时，应该立刻停止输液，检查脉搏，并尽快检查体表心电图。无论是过敏反应还是心律失常，应采用肾上腺素肌肉注 射[14]。不能使用抗过敏剂异丙嗪，因异丙嗪会进一步加重中药注射剂引起的缓慢性心律失常[15]。
在中药注射剂使用的全过程中，护理人员要密切观察患者的病情，一旦发现患者有不适症状立即停止输液，并准备肾上腺素进行抢救。
5中药注射剂使用结束后的护理
中药注射剂输液结束后，应留院观察30 min以上，根据中药注射剂不良反应报道，严重不良反应可发生用药后数小时之内。这些病例无法用过敏反应解释，过敏反应发生快且与中药注射剂的浓度无关。可能的解释是输液时患者是坐位或仰卧位，当患者处于站立位时，静脉回流加快而导致中药注射剂在心肌组织中浓度增加，尤其对有心血管疾病的患者更为明显。
参考文献：
[1]Li T Q. Avoiding adverse drug reactions to Chinese medicine injections[J]. Chin J Evid-based Med， 2010， 10（2）： 111-115.
[2]http：///WS01/CL0051/79058.html
[3]姜慧芳，程能能，杜文民，等.2004-2008年上海市中药注射剂不良反应报告分析[J].中国临床药学杂志，2011，20（2）：108-11.
[4]王德才，张玲，李爱珍.中药注射剂致死亡39例文献分析[J].药物流行病学杂志，2004，13（2）： 77-79.
[5]Chen L， Tom Titch T， Luo Z， et al. Comation of a proarrhythmic risk underlying the clinical use of common Chinese herbal intravenous injections[J]. J of Ethnopharmacol， 2012， 142： 829-35.
[6]于大海，李蓓，程梅.34例清开灵注射液不良反应分析[J].中国执业药师，2010，7（12）：6-8.
[7]程素华.48例中药注射剂不良反应报告分析[J].遵义医学院学报，2010，33（3）：262-264.
[8]丁秀.247例中药注射剂不良反应报告分析[J].中国药物警戒，2009，6（12）：721-723.
[9]唐春燕，曾立威，林昊，等.广西2009年双黄连注射剂不良反应/不良事件报告分析[J].中国药房，2010，21（16）：1501-1504.
[10]方勇.中药注射剂不良反应270例分析和预防[J].中国误诊学杂志，2010，10（9）：2157-2158.
[11]元英红.中药注射液不良反应62例分析[J].中国医药导报，2010，7（22）：183-182.
[12]梁进权，邹元平，王宁生，等.中药注射剂不良反应特点与规律的文献调研[J].中国药物应用与监测，2010，7（3）：158-161.
[13]施铮，徐毅，周淑媛，等.双黄连粉针剂对豚鼠心肌电生理的影响[J].中国药理学与毒理学杂志，2010，24（6）：455-459.
[14]刘磊，李雪华，王伟，等.肾上腺素对抗双黄连中药注射剂所致心律失常[J].中国药理学与毒理学杂志，2014，28（3）：334-339.
[15]罗卓卡，李雪华，刘磊，等.异丙嗪加重注射用双黄连的心律失常[J].中国新药与临床杂志，2013，22（3）：217-221.编辑/张燕