摘 要 目的 研究呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率、病原菌的分布特点，构成变化及耐药性，以指导临床合理选用抗生素。方法 对我院2010年1月至2012年12月采用机械通气并发VAP患者进行回顾性分析。观察发病率的变化趋势，病原菌构成的变化及耐药性。结果 本组80例患者发病年度分别为2010年23例、2011年31例以及2012年26例，占当年度机械通气患者者的比率分别为25%、30.1%以及21.7%。3年中病原菌构成变化不明显，共分离出病原菌145株，其中革兰阴性菌占67.6%，以铜绿假单胞菌（24.1%）和鲍氏不动杆菌（12.4%）为主，革兰阳性菌占22.8%，以金黄色葡萄球菌（16.6%）为主，真菌占9.7%，白色假丝酵母菌（6.2%）为主。病原菌对常用抗菌药的耐药性普遍较高。结论 VAP发病率无明显降低趋势，病原菌构成变化不明显，以革兰阴性菌为主，耐药现象严重，临床中应重视病原菌检测及敏感抗生素的使用。
关键词 呼吸机相关性肺炎 病原菌 耐药性
机械通气在重症监护病房是抢救和生命支持治疗的主要措施之一，但有创呼吸机进行人工通气的患者经气管插管或气管切开后易发生下呼吸道感染，其发病率较高。机械通气48h后或拔管后48h之内发生的医院内获得性肺炎[1，2]，称为呼吸机相关性肺炎（ventilator—associated pneumonia，VAP），VAP是医院内获得性肺炎最常见的类型，病死率高达35%以上[3]，既是呼吸衰竭患者高额医药费支出的原因，也是该类患者高发病率和高致死率的主要疾病。因此，明确VAP的发病率，分析其病原菌的分布及耐药性变化，对如何防止和减少VAP的发生有重要意义。
1 资料和方法
1.1 一般资料
对我院2010年1月至2012年12月治疗中使用机械通气的患者进行回顾性统计分析。上述患者中发生的VAP的患者共80例，其中男50例、女30例，年龄23～85岁，平均年龄（67.5±13.3）岁。基础疾病为：慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭15例，心肺复苏5例，中毒1例，脑血管意外3例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）12例，重症肺炎14例，腹部及脊柱大型手术后7例，急性肺损伤11例，脓毒性休克6例，术后并发严重感染4例，重症胰腺炎2例。
1.2 VAP诊断标准
结合卫生部《全国临床检验操作规程》[4]进行细菌鉴定。使用机械通气（MV）48h后，X线胸部检查：肺部出现浸润病灶或新的进行性发展的浸润阴影，肺部可闻湿罗音和（或）实变体征，并伴随下列任一条件：（1）呼吸道出现脓性分泌物；（2）白细胞总数多于10×109/L或或少于4×109/L；（3）患者发热，体温高于基础体温（37.5℃）；（4）支气管分泌物分离出血培养阳性和（或）新的病原菌。
1.3 标本采集与检查方法
1.3.1 标本采集及病原学检查 采用一次性无菌吸痰管从气切套管或气管插管中吸出气道深处分泌物，严格无菌操作，并立即送检，若合格，使用琼脂培养基进行定量细菌培养和分离，由本院检验科完成细菌分离鉴定。诊断标准的界限值为10cu/mL。同一病例分离出同种菌者，若收集时间在同一周内，则视为同菌株，不重复计入统计范畴。
1.3.2 药敏试验 采用半自动细菌鉴定仪或纸片扩散法（K—B法）进行药敏试验。按照NCCLS 2004年版药敏试验[5]规定执行，药敏结果参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLI2008/2009年版）颁布的标准进行结果判定[6]。
2 结果
2.1 VAP发病率
统计2010年至2012年三年中VAP患者资料，80例患者发病年度分别2010年23例，2011年发病31例，以及2012年发病26例，占当年度机械通气患者者的比率分别为25%、30.1%以及21.7%，具体（见表1）：
2.2 病原茵分布
对每年病原菌分布进行统计。以2010年为例，其中革兰阴性菌占优势，为67.6%，铜绿假单胞菌占第一位，为24.1%；其次是鲍氏不动杆菌（12.4%），大肠杆菌（10.3%），肺炎克雷伯杆菌（8.3%）；革兰阳性菌33株，占22.8%；真菌14株，占9.7%。 各年度病原菌构成变化无统计学意义，详情（见表2）。
2.3 革兰阴性菌耐药性监测
铜绿假单胞杆菌以环丙沙星、头孢呋辛为主；鲍氏不动杆菌以哌拉西林、头孢呋辛、环丙沙星为主；大肠杆菌以氨曲南、头孢呋辛、环丙沙星为主；详情（见表3）。
2.4 革兰阳性菌耐药性
金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎链球菌除对万古霉素敏感外，对其它常用抗菌药物的耐药率均较高，详情（见表4）。
3 讨论
呼吸机广泛应用于挽救自主呼吸功能不全患者的生命，但经过气管切开或气管插管等操作直接破坏了人体正常的皮肤黏膜屏障，易使细菌直接进人气管、支气管、肺部；VAP形成的重要中间过程很可能是细菌从上呼吸道向下呼吸道移行并定植[7]。侵入性吸痰和插管摩擦后，上呼吸道粘膜基底膜损伤，使患者减弱咳嗽反射及纤毛运动，使细菌有机会进入下呼吸道，导致患者易感VAP。另外，呼吸机气管导管气囊容易引起分泌物滞留，分泌物沿人工建立的气道下移，使细菌进入下气道而感染；使用呼吸机患者一旦并发VAP会延长患者机械通气和住院时间，增加医疗费用，严重者危及患者生命导致死亡[8，9]，是导致重症监护室、呼吸内科患者高死亡率的重要因素[10]。
本研究结果结合发病率、菌株构成变化进行讨论。2010至2012年连续3年，机械通气者并发VAP的比率则分别为25%、30.1%以及21.7%。发病率呈波动状，无下降趋势，且各年度病原菌构成变化无统计学意义。以2010年为例，VAP致病菌中革兰阴性菌所占比例较高，为67.6%；其次是革兰阳性菌和真菌，分别为22.8%和9.7%；革兰阴性菌中前3位病原菌依次是铜绿假单胞杆菌，为24.1%；鲍氏不动杆菌，为12.4%；大肠杆菌，为10.3%；这些细菌具有物理屏障、致病菌移生和水解抗菌药等多种耐药机制，导致对抗菌药物不敏，很难清除。从本调查结果看出，铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率均在20%以上，鲍氏不动杆菌对亚胺培南的耐药率较低，仅为16.7%，但对其他抗菌药物的耐药率均在30%以上；临床常用的第1、第2、第3代头孢及哌拉西林对鲍氏不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌等耐药率均较高。可能与患者基础疾病及长期用药有关。从3年统计结果看， 革兰阳性菌呈轻微上升趋势，从药敏结果分析：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎链球菌均对万古霉素敏感，对其他药物有不同程度的耐药性，表明万古霉素是治疗VAP革兰阳性菌感染十分有效的选择。
VAP是接受机械通气患者严重并发症，防治措施主要包括避免抗生素的长期使用，加强危险因素的监测 ，加强气道管理，缩短机械通气时间，保护胃肠道屏障功能，预防肠道菌群失调，应用持续声门下分泌物吸引[11]，减少开放式吸痰操作，根据病情床头摇高，减少镇静剂的应用，气囊要定时检测压力，强化医务人员手卫生，严格无菌操作，减少交叉感染的机会，加强口腔护理，加强医护人员医院感染知识培训[12]。如怀疑患者发生VAP时，临床医师应针对发病原因早期、合理用药，并依据药物敏感试验结果和患者临床改善与否，给予合理抗生素治疗[13，14]，另外，VAP的耐药率和病原学分布可能与患者年龄、基础病及长期使用抗生素[15]，不同医院、病区等情况有一定差异，正确认识VAP耐药情况及病原学分布，合理使用抗生素，才能有效提高临床治愈率。
参考文献
[1] 刘明华，张庆玲，府伟灵，等.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2004，14（1）：11.
[2] 黄淑环，粱卓林，陈捷，等.综合重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素调查分析[J].中国医师进修杂志（内科版），2009，32（8）：31-33.
[3] 汪洪.呼吸机相关肺炎研究现状[J].实用医院临床杂志，2007，4（1）：84-85.
[4] 中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程[M].2版.南京：东南大学出版社，2002， 460-462.
[5] 许宏涛，张秀珍.2004年美国临床实验室标准化委员会药敏试验判断标准[J].中国临床药理学杂志，2005，21（4）：318-320.
[6] American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America Guidelines for the management of adults with hospitalacquired，ventilator-associated，and health-care-associated pneumonia[J].Am J Respir Grit Care Med，2010，171（4）：388-416.
[7] Craven D E，Chroneou A，Zias N，et a1.Ventilator-associated tracheobronchitis：the impact of targeted antibiotic therapy on patient outcomes[J].Chest，2009，135（2）：521-528.
[8] 薛凌波，李卫光，张午声.住院患者医院感染直接经济损失评价及危险因素[J].中华医院感染学杂志，2010，20（21）：3276-3278.
[9] 陈文光.医院感染经济损失的研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20（14）：2029.
[10] 高岩，李宁，赵庆华，等.重症监护室生发呼吸机相关性肺炎的因素与对策.中华医院感染学杂志，2005，15（10）：1198-1200.
[11] Dodek P，Keenan S，Cook D，et a1.Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Annals of Internal Medicine，2004，141（3）：305- 313.
[12] Abbott C A，Dremsa T，Stewart D W，et al.Adoption of a ventilator-associated pneumonia clinical practice guideline[J].Worldviews Evid Based Nurs，2006，3（4）：139-152.
[13] American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America Guide-lines for the management of adults with hospital acquired ventilator-associated.and health-care pneumonia[J].Am J Respir CritCare Med.2005，171：388-416.
[14] Chastre J.Vetilator-associated pneumonia：what is new[J].Surg Infect（Larchmt），2006，7（s2）：81-85.
[15] 晏斌林，赵年贵，冯清洲，等.呼吸机相关性肺炎病原菌及耐药性分析[J].南昌大学学报，2011，6（51）：40-42.