【摘要】目的： 本研究旨在探索CTPA联合D-二聚体测定在急性肺栓塞诊断中的价值;方法： 回顾性分析我院2007年6月一2009年6月，共计446例疑诊肺栓塞患者行CT肺动脉造影（CTPA）检查，在发病五天内同时进行了D-二聚体和CTPA检查。D-二聚体测定采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，界值为500ug/L。临床可能性评估采用肺栓塞症的Wells评分标准。结果446例疑诊患者均行CTPA检查，其中219例同时检测D-二聚体，阳性患者170例，40例确诊PTE，阴性患者49例，均除外PTE, PTE的发生率19.2% (40/219），未行D-二聚体检测患者227例，49例确诊PTE，发生率21.6%（49/227）。结论： D-二聚体结合Wells临床可能性评估标准适合临床筛选疑诊急性肺栓塞症者。不加选择的对疑诊患者行CTPA是不必要的且增加了医疗费用和医疗风险。
【关键词】 急性肺栓塞（PTE)D-二聚体 CTPA肺动脉造影（PA)
【中图分类号】R73.1【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0285-01
急性肺栓塞(PTE)是一种受遗传和环境因素影响的多基因多因素疾病。血栓形成的基础是1856年Virchow提出的血管内凝血三要素：血管内膜损失，血流停止，血液高凝状态。
1、临床资料
1.1一般资料:回顾性调查2007.6～2009.6，我院完成CTPA且同时进行或未行D-二聚体测定的病例共计446例。根据wells评分标准［1］初步判定发生PTE的可能性，采用不同的方法进一步确诊。其中219例患者同时进行了CTPA和D-二聚体的检测，227例只进行CTPA检查。前者中位年龄为68岁(IQR53-79 )，后者中位年龄为70岁（IQR56-80 )，P=0.201，无统计学差异。两者性别分配为94:125和105:122（男:女），P=0.528，无显著统计学意义。
1.2方法:根据wells临床可能性评估标准，所有疑似PTE患者共446例均行CTPA检查，其中219例同时在特定的时间内进行了D-二聚体测定，D-二聚体测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)，界值500ug/L，测定时间中位数为1天（四分位间距0-2）。
1.3统计学处理:数据分析采用SSPS 13.0进行。在测定与未测定D-二聚体者统计学检验水准为0.05。
2、结果
行D-二聚体检测患者PTE发生率为19.2%，未行D-二聚体检测患者PTE发生率为21.6%。入选219例病例中，42例行CTPA检查定诊为PTE，其D-二聚体皆增高。177例经CTPA排除PTE，其中49例D-二聚体阴性。D-二聚体阴性的病例经CTPA检查无一例确诊为PTE。D-二聚体的敏感度和特异度分别是100%(95%CI91.6-100 )和27.7%（95%CI21.2-34.9）其阳性和阴性预告值为1.38和0。经三个月的临床随访无漏诊，误诊。鉴于本研究为回顾性研究，结果的判定主要依靠临床，因为病人不能重复CTPA和D-二聚体测定。
3、讨论
PTE起病凶险症状不典型引发了临床上较高的漏诊率以及较低的确诊率，从而导致较高的死亡率［2］。虽然Wells评分标准对PTE进行临床可能性评估在PTE诊断中具有重要价值，但其较强的主观性致使PTE诊断与客观临床概率评估结果不一致。在行D-二聚体测定之前，D-二聚体测定通常与评分体系不相关。我们进行本研究旨在：CTPA在诊断PTE方面虽有重大临床价值，但其放射损伤，造影剂毒副作用等方面尚存在一定的缺憾。D-二聚体测定具有快速便捷，界值在500ug/L结合临床可能性评估临床价值重大［3］亦有研究［4］表明：经临床评估为低可能者发生PTE的几率为4%-15%，如果同时D-二聚体为阴性，则发生几率大约在0.7%-2%。经临床评估为中度可能者实际发生几率为29%-38%，若D-二聚体（－）则实际发生率仅为5%,因此，D-二聚体对于PTE的诊断价值在于阴性对PTE有重要价值，尤其是与临床可能性评估结合起来就更具有意义，临床可能性评估为低或中度可能性PTE疑诊者结合D-二聚体（－）排除PTE的敏感性达92%［5］。
D-二聚体测定对筛选临床疑似PTE是一种切实可行的方法，符合经济卫生学效益原则，其阴性预告值是有限的，排除患者有高危因素的突出临床症状与体征，如果D-二聚体检测阴性临床可能性评估量低中度可以基本排除肺栓塞，不需要在做进一步检查。因此，我们建议临床医生在排除PTE而行CTPA检查之前先行D-二聚体测定及临床可能性评估是必要的。
参考文献
［1］钟南山，王辰主编，呼吸内科学，北京：人民卫生出版社，2008 258-2590
［2］陆慰萱，王辰主编，肺循环病学，北京：人民卫生出版社，2007 467-4700
［3］Eng C W, Wansaicheong G, Goh S K J, Earnest A, Sum C Exclusion of acute pulmonary embolism: computed tomography pulmonary angiogram or D-dimer Singapore Med j 2009; 50(4)：403．
［4］Roy PM, Colombet I, Durieux P, et al. Systematic review and metaanalysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005；331:259.
［5］Stein PD，Hull RD，Patel KC，et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004；140:589-602.
作者简介：刘艳春，内科主治医师。1992年毕业于大连军医学校临床医学专业。毕业后工作于义县人民医院临床内科。1996-1998年于锦州医学院学习临床医学专业，本科毕业，在义县人民医院临床内科工作至今。