【摘 要】 目的：研究分析中危急性肺血栓栓塞的临床表现及治疗。方法：此次研究的对象是选择我院2014年1月1日～2015年12月31日间诊治的142 例中危急性肺栓塞患者，观察治疗后肺动脉收缩压下降情况；计算56例中高危患者溶栓及单纯抗凝治疗有效率及出血发生情况。结果：中危急性肺栓塞临床更多表现为呼吸困难、咳嗽及晕厥；中高危56例中16例行溶栓治疗，余40例及86例中低危行单纯抗凝治疗；中高危患者溶栓组及抗凝组分别死亡1例和2例；中高危和中低危抗凝治疗分别有1例发生持续肺动脉高压，有效率分别为93.75%（15/16）和92.50%（37/40）（P>0.05）；两组出血分别3例和5例，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：中危肺栓塞治疗存在较大挑战，需要临床更多的动态评估，选择个体化的治疗，改善预后。
【关键词】 急性肺栓塞；中危；临床特征；溶栓
【中图分类号】 R181.3+2 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）17-051-02
急性肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是临床的急危重症，最新报道[1]其发生率为0.1%；未经治疗的PE病死率约30%，如能及时正确治疗，病死率可降至2%～8%。鉴于急性肺栓塞的预后并不总是相关于脱落血栓堵塞的面积，2008年欧洲心血管病协会（European society of cardiology，ESC）提出新的肺栓塞分类方法[2]，其中将合并右室功能不全（RVD）和/或存在心肌细胞受损证据的分为中危组（intermediate-risk）。2014年ESC指南[3]在原有基础上将PE严重指数（PESI）及简化PE严重指数（sPESI）纳入危险分层，再根据是否存在RVD和BNP、TNI升高细分为中高危和中低危。中危患者血流动力学正常，临床病情“貌似稳定”，但仍有3%～15%出现恶化甚至危及生命事件，尤其需要临床医生引起重视，故本文选择2014～2015年间在我院就诊的142例中危分层急性肺栓塞患者的临床特征及治疗进行分析，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 收集我院2014年1月1日～2015年12月31日收治住院的PTE患者。所有患者均符合中华医学会心血管病学分会肺血管组2010年制定的《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》的诊断标准，经螺旋CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q）、肺动脉造影中至少一项检查确诊。再根据sPESI筛选符合sPESI≥1的患者，其中同时具备以下（1）超声心动图提示右室舒张末内径>30 mm，或右室舒张末内径/左室舒张末内径（RV/LV）>0.9；（2）BNP、TNI或TNT阳性分为中高危组，否则为中低危组。
1.2 研究方法 通过查阅病程记录、医嘱及各项检查单，门诊随访记录集电话随访，收集入选的142例中危急性肺栓塞患者的临床资料，使用统一调查表记录相关内容，主要包括性别、年龄、易栓危险因素或基础疾病、生化检查、心脏及下肢血管超声检查、治疗方案。
1.3 疗效标准[4] （1）治愈：临床症状消失，CT肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失或遗留不足1个；（2）显效：呼吸困难等症状明显减轻，CT肺动脉造影显示肺损肺段数减少>75%；（3）好转：呼吸困难等症状较前减轻，CT肺动脉造影显示缺损肺段数减少>50%；（4）无效：呼吸困难等症状无明显变化，CT肺动脉造影显示无明显变化；（5）恶化：呼吸困难等症状加重，CT肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加；（6）死亡；（7）出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压。判断治疗后PTE的变化情况参考了上述标准，有效：（1）+（2）+（3）；无效：（4）+（5）+（6）+（7）。
1.4 统计学方法 统计学方法采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，正态计量资料采用（x±s）进行描述，采用t检验进行推断；非正态分布资料采用M（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2例患者因肾功能异常未行肺动脉造影检查，行肺血管核素扫描确诊，余140例均行肺CTA确诊：主干栓塞41例，多发肺栓塞118例（包括主干栓塞），单支肺栓塞22例，其中右下肺动脉栓塞16例，左下肺4例，右上肺2例。10例出现胸腔积液。
3 讨论
肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。本研究中高危组患者的肺动脉压力水平较中低危组明显升高，提示中高危组较高的死亡风险；并且治疗后短期复查，肺动脉压力水平明显下降，提示右心负荷下降。超声心动图可及时、实时监测肺动脉压力水平，故在肺栓塞的诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。本组中高危组死亡患者，其中1例入院后行20 d的抗凝治疗，血流动力学一直稳定，但心超肺动脉压力持续高水平（81 mmHg），BNP不降，在自行夜间下床上厕所后诱发心脏骤停猝死。因此心超对右室功能及肺动脉压力的评估应短期内复查，文献报道[10]最早治疗24 h肺动脉压力即可明显下降，并且随着治疗持续，其压力水平可持续下降，并且与肌钙蛋白及BNP水平下降一致，均提示肺循环再灌注的改善，危险分层下降；反之如果心肌酶、BNP或肺动脉压力短期內无改善，提示再灌注失败，可启动补救性再灌注治疗。
大部分中危急性肺栓塞患者初始应该予低分子肝素等抗凝治疗，选择性病例尤其部分中高危患者，需考虑早期溶栓治疗。目前中危急性肺栓塞（次大面积肺栓塞）是否能从溶栓治获益，经10余年的研究，尚存争议。
综上所述，识别中危急性肺栓塞，重视动态评估病情，选择个体化的治疗方案，降低死亡率，改善预后。
参考文献
[1] 荊志成，邓可武.急性肺 动脉血栓栓塞症的溶栓治疗[J].北京医学杂志，2004，17（84）：1932-1934.
[2] 米玉红，梁颖，陆艳辉，等.中危急性肺栓塞患者溶栓治疗的安全性及有效性[J].中华急诊医学杂志，2013，22（2）：158-167.