摘要：目的：探讨神经外科住院医师基地规范化培训临床教学中，以问题为基础教学法（PBL）的应用效果。方法：选取2012年1月～2013年12月在我院神经外科临床医师规范化培训学员60名，随机分为传统带教组和PBL带教组，每组30人，比较两组的出科考试成绩及进行教学满意度分析。结果：PBL组出科考试成绩、带教满意度均明显优于传统组（P<0.05）。结论：PBL教学法有助于提高神经外科住院医师基地规范化培训学员出科考试成绩，提高教学满意度，激发学员学习兴趣，提高学习效率，改善教学质量。
关键词：PBL教学；带教模式；教学改革；临床教学；神经外科
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）33-0107-02
神经外科作为外科学中专业性较强且复杂的一个分支，其神经系统内容庞杂，新名词繁多，功能复发而抽象，难以理解和掌握，因此，神经外科教学有着不同于外科其他专科的独特之处[1]。住院医师规范化培训是培养高水平医学专业人才的必经阶段和重要手段，是提高我国医疗水平的重要环节和措施，也是一项有关卫生事业发展的重要工作[2]。但是，目前我国住院医师培训还存在不少问题，尚缺少完善统一的培养制度及培养方案，缺乏明确规范的教学培养体系。因此，对于住院医生规范化培训的教育目标不同于一般本科生及研究生的教学，其目标就是培养合格的神经外科住院医师，为临床专科医师打下良好的理论基础，积累一定的临床实践经验[3，4]。如何通过切实有效、而又贴近临床的教学方法，使得基地学员掌握规范的基本临床诊治技能及正确的临床诊治思维，是目前住院医师培训基地教育的难点和重点。
以问题为基础的学习教学法（Problem-based learning，PBL），也称作问题式学习，于1969年由美国神经病学教授Barrows首创，是一种新型的教学模式[5]。它不同于传统的由教师讲授灌输法，而是采用一种小组讨论式教学模式。这种教学模式使课程内容的设置围绕具体问题进行，发挥学生的学习自主性，体现学生的主体角色，使学生主动地获取知识、解决问题，从而培养学生的综合素质与创新能力，在医学院校中得到推广并取得了一定经验[6]。相较于传统带教模式的教学方式，PBL教学法在医学生的临床知识教育中有着其自身独特优点，结合临床实际问题，以学生自身探索为主体，充分发挥学生主观能动性，更好地完成临床医学教学中的各项教学目标。为此，我们结合神经外科教学的自身特点，通过PBL教学法来培养住院医师规范化培训学员的合理临床思维，取得满意的效果，总结如下。
一、研究对象与方法
1.研究对象。研究对象为2012年1月～2013年12月在我院神经外科临床医师规范化基地培训学员60名，其中男性36名，女性24名，年龄25～33岁，平均为30.5岁。随机分为PBL带教组（30名）和传统带教组（30名），两组年龄、性别、学历、前期基础课成绩、临床工作时间比较无统计学差异。两组学员均系统地学习完成了相关基础医学课程及其他临床课程。
2.带教内容与方法。传统带教组由具有副教授以上医师担任任课教师，根据基地培训教学大纲要求，以传统的带教方法进行带教，教授相应的知识。PBL组则由相同教师进行带教，其带教内容、教学进度、学时数与传统带教组一致，但教学方法遵循PBL教学。PBL带教组带教模式如下：①展示典型病例。以在临床工作中多发病及常见病为切入点，从临床实践中具体问题为学习兴趣点，增加学生感性认识，利于学生对临床问题进行思考及深化。②问题设置。教师向学生提出一系列临床问题供学生思考，引导学生自学；授课教师事先做好资料查找、典型病例选择等准备，根据典型病例情况，针对性设置3～5个大问题，在大问题下设定2～3个小问题。③自我指导学习。引导学生自学，查找资料，同学除了要看基本培训教材外，教学老师推荐参考Yumans Neurosurgery（5th edition），Handbook of Neurosurgery（7th edition）中相应章节，学员边学习，边归纳总结；自己解答在该病例中提出的问题，并提出疑问，作好讨论准备，以备讨论时查证。自我学习过程是PBL带教法的中心环节。④组织讨论。讨论由副教授以上教师主持，针对临床及学习中的问题，学员们先发言；观点和依据相同的不再重复，只讨论新的不同的观点或补充新的依据；授课教师酌情给予启发诱导，引导学生用理论联系实际的科学思维方法去综合分析，解决疑点；依据学生们提出的问题，授课教师结合临床中诊疗原则及新进展，对学生可能仍然存在的问题进行解答，并适当进行深化，最终完成以下目标：该患者的临床特征、疾病诊断、需与哪些疾病相鉴别以及治疗决策如何。⑤教学总结。授课教师总结归纳讨论教学内容，针对教学中发现问题，分析各种观点，突出疾病诊断依据及处理原则，强调教学中重点及难点。
3.考核与评价方法。为了检验PBL带教方法的可行性、实效性，将PBL教学与传统教学方法进行比较，对PBL组30名学生及传统组30名学生出科时进行考试。考试内容包括理论考试（占60%）和临床技能考核（40%），临床技能考核重点考查学生的临床思维及获取信息的能力。评价方法和评价指标由出科考试成绩和满意度问卷调查两方面组成。
4.统计学方法。考试分数结果用均数±标准差（X±s）表示；两组之间比较用成组设计两样本均数t检验；带教满意度构成比用卡方检验，设定P<0.05为有统计学意义。统计学软件为SPSS 17.0.
二、结果
试验组学生出科考试平均成绩为90.76±3.36分，对照组为85.46±4.80分，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组对教学方法的满意度评价，分为提高学习兴趣、提高学生自学能力、提高分析解决临床问题能力和提高临床综合能力，试验组分别为25/30，24/30，26/30，22/30；对照组分别为18/30，18/30，19/30，14/30；两组比较，X值分别为4.022，2.857，4.360和4.440；P值分别为0.042，0.079，0.036，0.032；可见，在提高学习兴趣、提高分析解决临床问题能力和提高临床综合能力方面，差异有统计学意义（P<0.05）。
三、讨论
PBL教学是一种新型的教学模式，并已经在越来越多的领域被使用。此类教学方法与传统教学方法相比，强调主要是以问题为基础，以学生为中心，以小组讨论为形式，以培养学生的发散思维和横向思维，灵活运用知识，提高学生实践操作能力[6]。PBL教学模式的特点在于其形式上是针对学习对象为教学中心的教学方式，旨在培养学习对象独立自主的思考、学习和科研精神[7]。在该模式中，教师的职能则是提供临床病例，从而引出从病因、病理机制、临床表现、诊断标准、治疗方式等一系列相关问题的提出，并以此为框架引导学习，并督促研究生在整个学习过程中有主动性地、有计划地、有目的地获得对所研究病例根本性的认识。由于PBL需严格基于真实病例或学习资料，并在提出问题—分析问题—解决问题的框架模式下进行，因此带教老师在提供患者真实资料的同时，也为学员创造了能亲自接触患者的机会，使学习对象将知识有效地运用到实际问题的解决中。因此，这种学习形式有助于学生自己对已学的知识进行反思和整合，对隐藏的临床问题所涉及的知识进行探求和学习，充分调动了学员学习主动性和能动性，激发学习欲望，而且还培养了学生的一些重要的能力，如文散检索能力、自主学习的意识、交流沟通能力、团队协作能力及批判性思维等。
神经外科学是相对复杂的外科专业，具有突出特点：专科性强、概念抽象，学生不易理解；内容广、名词术语多、知识点散在，学生难以记忆；涉及的神经解剖、神经生理、神经病理、神经影像等内容广泛，临床病例复杂多样；神经外科学在外科教学中又是非主干课程，课时安排少，教学分量重，很难在规定的课时内将课本上的知识明白完整地传授给学生[1，8，9]。基于神经外科的学科特殊性，在提倡目标性教学或问题式教学的基础上，以下方面，对提高神经外科实习医生的教学水平亦极为有益：重视临床神经解剖学的教学；训练空间想象和空间记忆能力；启迪辩证的临床思维模式；鼓励学员积极参与日常医疗管理[10]。本研究发现将PBL教学法应用到神经外科临床带教中后，学员出科考试成绩包括理论考试和临床技能考核成绩较传统教学组明显提高，带教满意度也明显优于传统教学组（P<0.05）。
我们在神经外科学PBL教学实践中发现，学生表现出浓厚的学习兴趣和学习主动性，不仅掌握了课程知识点，深化了临床知识，而且还锻炼了表达能力和逻辑分析能力，增强了团队精神，培养了临床技能。我们也获得了一些经验：（1）PBL教学问题设定不宜过于常规及简单，要有深度，最好结合新进展，这样有利于学员自己查阅新文献，增强思考能力；（2）问题的设立以解决实际临床实际问题为主，联系病人实际情况，学员积极性增强，使问题更加客观翔实，有利于激发学习兴趣；（3）带教老师实时监控整个学习过程，引导学生进行学习，使教学计划顺利实施，把握讨论的节奏与方向，避免脱离病例主线。
但目前，一些临床教师并未真正发挥PBL的这一作用，在教学教案和教学方法的设计上缺乏创新性和启发性，对于存在的某些问题和不足之处，还需要在实践中不断探索，使之成为更加科学、高效、成熟、实用的教学新模式。
四、结论
总之，神经外科临床思维的培养是一个不断学习、探索、总结的过程，PBL教学模式存在自身优势，它从临床实际问题出发，组织教学，开展讨论，最终解决临床实际问题。在学习的过程中，学生成为主动的、积极的知识探究者，利用“问题”引起学生的注意，引领学员在较短的时间内，熟悉掌握神经外科患者身心特点，整体把握神经外科的专科基础理论及操作等临床实践，为将来作为专科医师打下良好基础，对全面提高住院医师规范化培训教学质量有着重要现实意义。
参考文献：
[1]赵庆平，徐如祥.中国神经外科住院医师规范化培训计划（建议案）[J].中华神经医学杂志，2005，4（7）：729-732.
[2]朱继.住院医师规范化培训实践与思考[J].中国医学教育探索杂志，2011，10（8）：949-951.
[3]段链，陈红，路阳，王晶桐，王淑云，叶丽娜.住院医师规范化培训的影响因素分析[J].中华医药管理杂志，2012，28（1）：24-26.
[4]赵霞，欧凤荣，于晓松.住院医师规范化培训考核评价的思考与初步改革[J].中华医学教育杂志，2009，29（4）：137-139.
[5]Barrows H，Tamblyn R，Gliva G，Baxter D，Murray J，Dunne P.Design and evaluation of problem-based learning units in neurology[J].Trans Am Neurol Assoc，1979，（104）：8，236.
[6]施炜.以问题为基础教学法培养神经外科研究生临床思维能力思考[J].交通医学，2013，27（3）：314-315.
[7]陈再丰，魏晓捷，傅小君，华杰，许薇娜.PBL模式在神经外科带教中的应用[J].中国高等医学教育，2008，12（12）：121-122.
[8]Alamodi AA. Problem-based learning sessions and undergraduate research：a medical student"s perspective and experience[J]. Perspect Med Educ，2014，3（1）：56-60.
[9]Al-Azri H，Ratnapalan S. Problem-based learning in continuing medical education：Review of randomized controlled trials[J].Can Fam Physician，2014，60（2）：65，157.
[10]Winkler PA，Tonn JC.Problem-based learning in residency training and the tutorial process for training and education in neurosurgery[J].Acta Neurochir Suppl，2004，（90）：6，73.
作者简介：王晓强，男，教授，博士，硕士生导师。
通讯作者：李世亭，男，教授，博士，博士生导师。