[摘要] 目的 了解该院2011～2012年血培养中病原菌的分布及耐药性。 方法 用Bact/Alert 3D全自动血培养仪进行培养，VITEK 2 Compact微生物仪进行鉴定及药敏试验，采用WHONET5.4软件进行分析。 结果 临床送检的8370份血培养标本中，分离出病原菌719株，阳性率为 8.6%，其中革兰阳性菌占62.4%，革兰阴性菌占32.9%，真菌占4.4%；检出率最高的病原菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌（42.3%）、大肠埃希菌（15.8%）、金黄色葡萄球菌（10.0%）；葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺的敏感率为100.0%；肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南的敏感率为100.0%。 结论 定期进行细菌耐药性监测有助于了解医院细菌耐药性变迁，对指导医院合理应用抗菌药物有重要意义。
[关键词] 血培养；病原菌；耐药性；抗菌药物
[中图分类号] R195 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（a）-0109-03
血流感染是临床上常见的感染，如果诊治不及时可严重威胁患者生命，病死率极高[1]。准确、及时地诊断菌血症不仅可以减少抗菌药物的误用和滥用，降低患者医疗费用，同时可以大大改善患者的预后，甚至挽救患者的生命。本研究回顾性分析了2011年1月～2012年12月分离自本院门诊及住院患者的阳性血培养标本，以了解近2年血培养中的菌群分布及耐药变迁，为临床诊治菌血症提供参考。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 标本来源 本院2011年1月～2012年12月住院及门诊患者的血培养共计8370份，同一患者多份血培养同一结果的只统计1次。
1.1.2 仪器与试药 血培养瓶、Bact/Alert3D全自动血培养仪、VITEK 2 Compact微生物鉴定仪、鉴定卡、药敏卡以及ATB药敏试剂条均购自生物梅里埃公司，血平板及麦康凯平板购自重庆庞通公司。
1.1.3 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC25923、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603由卫生部临检中心提供。
1.2 方法
1.2.1 标本采集 在患者高热寒战时，或抗生素治疗前或下一次抗生素使用前，无菌抽取血标本（成人5～10 mL/瓶，儿童1～3 mL/瓶），注入需氧瓶加厌氧瓶（成人）、儿童瓶加厌氧瓶（6岁以下），双瓶同时送检，置37℃培养箱中培养。
1.2.2 培养瓶的处理 仪器报警阳性培养瓶立即转种血平板、麦康凯平板置35℃培养，同时做涂片革兰染色，镜检结果初步报告临床医生，如发现真菌及其他特殊形态细菌时加种相应培养基；仪器报警阳性培养瓶经革兰及瑞氏染色未见细菌，同时接种血平板及巧克力平板培养48 h未生长判为假阳性。仪器培养5 d报阴培养瓶再转种血平板培养48 h未生长判为阴性。
1.2.3 菌种鉴定和药敏试验 肠杆菌及非发酵菌采用GN鉴定卡和AST-GN13药敏卡，葡萄球菌及肠球菌采用GP鉴定卡和AST-GP67药敏卡，链球菌采用ATB STREP 5 药敏条，嗜血杆菌及卡他布兰汉菌采用 ATB HAEMO 5药敏条，参照仪器及试剂使用说明操作，药敏结果判读按照CLSI标准。
1.3 统计学方法
采用 WHONET 5.4 软件进行统计分析。
2 结果
2.1 菌株分布
2011～2012年从8370份血培养样本中共分离出719株病原菌，分离率为8.6%；分离菌株中革兰阳性菌448株（占62.3%），革兰阴性菌237株（占33.0%），真菌34株（占4.7%），主要分布于ICU；分离率在前3位的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌（42.3%）、大肠埃希菌（15.9%）、金黄色葡萄球菌（10.0%），同时分离出少量苛养菌及厌氧菌，各菌种详细分布见表1。
2.2 药敏试验
葡萄球菌和粪肠球菌对利奈唑胺及万古霉素敏感性较高，出现了少量耐万古霉素的屎肠球菌，主要革兰阳性球菌耐药率见表2；肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高，产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别占52.6%和34.4%，主要肠杆菌及非发酵菌耐药率见表3。
表2 常见革兰阳性球菌的耐药率
注：“-”表示无数据
3 讨论
本次临床送检的8370份血培养阳性率为8.6%，血培养分离菌种类较多，其中位居前5位的分别是凝固酶阴性葡萄球菌（42.3%）、大肠埃希菌（15.9%）、金黄色葡萄球菌（10.0%）、肺炎克雷伯菌（5.9%）和屎肠球菌（3.3%）， 这与国内外等报道的血流感染的主要病原菌构成有差异[2-7]，可能由于不同区域临床用药不同，造成血流感染的病原菌分布不同。凝固酶阴性葡萄球菌分离率占首位，一方面因为临床上各种免疫抑制剂和广谱抗菌药物的应用， 使各种条件致病菌成为血流感染的重要致病菌；另一方面由于采血时消毒不严格，存在于人体皮肤表面凝固酶阴性葡萄球菌难免会引起污染，造成假阳性，所以虽然凝固酶阴性葡萄球菌的检出率最高，其中却有一部分是污染所致[8]。区分其是否为感染菌应结合实际情况来判断，如自动血培养系统48 h内报警阳性且连续2次以上检出此菌，可排除污染菌，应是引起败血症的感染菌。
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌检出率为84.9%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率为44.4%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌通常是多重耐药[9-10]，对利福平、复方新诺明、庆大霉素及喹诺酮类抗生素的耐药率明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；葡萄球菌属对万古霉素和利奈唑胺仍保持较高的敏感性且未发现耐药株。肠球菌属对高浓度庆大霉素耐药率达 38.0%，高浓度链霉素耐药率为16.7%，同时对青霉素及万古霉素耐药率分别是45.2%和4.8%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs率分别为52.6%和34.4%，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和美罗培南敏感性较好， 可作为经验治疗的首选药物；血培养中最常见的非发酵菌是铜绿假单胞菌，碳青霉烯类抗菌药物及阿米卡星对铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性，其次是左氧氟沙星；鲍曼不动杆菌虽然只有9株，但其对常用抗生素的耐药率超过60%，集中分布于ICU，仅对少数抗生素如米诺环素及头孢哌酮/舒巴坦等表现出敏感性，该菌引起的院内感染使当前院内感控工作面临重大挑战[11]。真菌检出率为4.4%，主要分布在ICU，可能与该病区患者长期应用广谱抗菌药物、免疫抑制剂、各种侵入性治疗等因素密切相关[12-13]。
综上所述，血流感染的病原菌种类多，耐药菌检出率高，及时准确的血培养显得极为重要，并且有必要对病原菌的分布及耐药性变迁进行分析，为临床医师合理使用抗菌药物提供理论依据。
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（收稿日期：2013-03-28 本文编辑：袁 成）