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[摘要] 目的 觀察低抗凝强度华法林对非瓣膜病性心房纤颤的抗栓疗效。 方法 选取2015年1月～2016 年1月收治的120例非瓣膜性心房纤颤患者，所有患者随机分为三组，每组各40例，研究组A组予以常规抗凝强度INR 2.0～3.0的华法林，研究组B组为低抗凝强度（INR为1.5～2.1），对照组予肠溶阿司匹林。比较分析各组脑卒中、下肢深静脉血栓、肺栓塞的发生率，随访6个月，比较各组出血的发生率，包括皮肤出血、牙龈出血、消化道出血。结果 研究组A、研究组B的脑卒中发生率分别为10.0%、12.5%，分别显著低于对照组的30.0%，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。但研究组A、研究组B的脑卒中发生率组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），且三组下肢深静脉血栓、肺栓塞的发生率组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组A、研究组B的出血发生率分别为17.5%、5.0%，分别显著低于对照组的35.0%，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。且研究组B的出血发生率为5.0%，显著低于研究组A的出血发生率17.5%（P<0.05）。 结论 低抗凝强度华法林对非瓣膜性心房纤颤的抗栓疗效确切，出血率低，安全性好，值得广泛推广和应用。
[关键词] 非瓣膜病性心房纤颤；华法林；低抗凝强度；抗栓
[中图分类号] R541.75 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）26-0037-03
Antithrombotic effect of warfarin with low anticoagulant strength on nonvalvular atrial fibrillation
LIU Hongjun ZHANG Weihong DAI Minsheng
Department of Cardiology， Changle County People"s Hospital of Shandong Province， Changle 262400， China
[Abstract] Objective To observe the antithrombotic effect of warfarin with low anticoagulant strength on nonvalvular atrial fibrillation. Methods A total of 120 patients with nonvalvular atrial fibrillation from January 2015 to January 2016 were selected. All patients were randomly divided into three groups with 40 patients in each group. Study group A was given warfarin with conventional anticoagulant intensity INR 2.0-3.0. Study group B was treated with low anticoagulant intensity（INR=1.5-2.1） warfarin. And the control group was treated with enteric-coated aspirin. The incidence of stroke， lower limb deep vein thrombosis and pulmonary embolism were compared between the groups. The patients were followed up for 6 months. The incidence of hemorrhage including skin bleeding， gingival bleeding and gastrointestinal bleeding between the groups were compared. Results The incidence of stroke in study group A and study group B was 10.0% and 12.5% respectively， which was significantly lower than that in control group（30.0%）， and there was significant difference among the two groups（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of stroke between the study group A and study group B（P>0.05）. And there was no significant difference in the incidence of lower limb deep vein thrombosis and pulmonary embolism among the three groups （P>0.05）. The incidence of bleeding in study group A and study group B was 17.5% and 5.0%， respectively， which was significantly lower than that in control group（35.0%）， and there was significant difference among the groups（P<0.05）. The incidence of bleeding in study group B was 5.0%， which was significantly lower than that in study group A （17.5%， P<0.05）. Conclusion Low anticoagulant strength warfarinis effective in the treatment of nonvalvular atrial fibrillation， and the bleeding rate is low， with good safety， which is worthy of widely promotion and application.
[Key words] Nonvalvular atrial fibrillation； Warfarin； Low anticoagulant strength； Antithrombosis
心房纤颤是老年患者最常见的心律失常之一，心房颤动导致的最大危害是引起血流动力学改变，导致血栓栓塞，其中以缺血性脑卒中影响最大。研究报道显示，国内房颤患者脑卒中的发生率已达30%[1]，且随年龄增长而增加，严重威胁患者的生命健康。有效的抗栓治疗可以预防房颤并发血栓栓塞的发生。华法林和阿司匹林为临床常用的抗凝药物，在临床应用中发现，华法林有严重出血的不良反应[2]，必须严密监测反映其抗凝强度的国际标准化比值（international normalized ratio，INR），INR的合理范围能保证华法林有效的抗凝强度和最大的安全性[3]。但目前国内外普遍采用的为常规抗凝强度（INR 2.0～3.0），而应用低抗凝强度（INR 1.8～2.2）华法林对非瓣膜性心房纤颤抗栓的疗效报道不多。本研究旨在探讨低抗凝强度华法林对非瓣膜性心房纤颤的抗栓疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～2016 年1月收治的120 例非瓣膜性心房纤颤患者，心房颤动持续1年以上，药物转复失败或转复后不能维持，无凝血机制异常，无慢性肝、肾功能不全，排除意识障碍者及精神性疾病者，所有患者随机分为三组，每组各40例，三组房颤患者的性别、年龄等临床资料组间比较差异不显著（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
研究组A组予以华法林2.5 mg口服，每天1次，常规抗凝强度，INR 2.0～3.0。研究组B组为低抗凝强度组，INR为1.5～2.1，两组均持续服药，在服华法林后第4、7天晨采血检测INR，以后每周检测1次，若INR稳定在目标范围，1个月后改为每个月检测1次。对照组予肠溶阿司匹林0.1 g顿服，每个月检测INR 1次。
1.3 观察指标
比较分析各组脑卒中、下肢深静脉血栓、肺栓塞的发生率，随访6个月，比较各组出血的发生率，包括皮肤出血、牙龈出血、消化道出血。
1.4 统计学处理
本组数据应用SPSS 22.0软件进行分析。其中，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组脑卒中、下肢深静脉血栓、肺栓塞的发生率比较
研究组A、研究组B的脑卒中发生率分别为10.0%、12.5%，分别显著低于对照组的30.0%，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。但研究组A、研究组B的脑卒中发生率组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），且三組下肢深静脉血栓、肺栓塞的发生率组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 三组患者随访出血发生率比较
研究组A、研究组B的出血发生率分别为17.5%、5.0%，分别显著低于对照组的35.0%，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。且研究组B的出血发生率为5.0%，显著低于研究组A的17.5%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
心房纤颤是临床常见的心律失常之一，研究发现其随年龄增长发病率逐年升高，是许多患者死亡和许多心脑血管疾病（如脑卒中、心肌梗死等）的独立预测因子[4]。房颤可分为瓣膜病性和非瓣膜病性两种[5]。随着全球人口的老龄化，冠心病、高血压等疾病的发生率远远超过瓣膜病性心脏病，非瓣膜病性房颤（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）发病率越来越多。无论是瓣膜病性房颤和非瓣膜病性房颤，其不良预后均为发生血栓栓塞，其中缺血性脑卒中最多见。研究显示由非瓣膜性房颤引起的缺血性脑卒中达15%～20%[6]。一旦发生缺血性脑卒中，致残和致死率均较高，给患者带来巨大的躯体痛苦和精神负担，给家庭带来巨大的经济负担，严重影响患者的生活质量。因此，积极预防和控制心房纤颤的发生，有利于降低患者的致死率和致残率。通过合理的抗凝治疗可减少血栓栓塞事件的发生，降低缺血性脑卒中的发生率。根据循证学证据表明心房颤动患者只要具有下列情况必须进行抗凝治疗：有1项高危因素（血栓栓塞史、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换、左心房血栓）或2项中危因素（年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损（射血分数≤35%或缩短指数<25%）、糖尿病）[7]。
华法林是双香豆类口服制剂，通过抑制肝脏环氧化还原酶使无活性的氧化型维生素K（Vitk）无法还原为有活性的还原型Vitk，阻止Vitk的循环使用，并与Vitk竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中的谷氨酸γ-羧基化受抑制，使这些Vitk依赖性凝血因子合成显著减少，并抑制抗凝蛋白C和S的合成，从而发挥抗凝作用[8-10]。目前公认的华法林抗凝强度采用国际标准化比值INR来衡量，其标准为2.0～3.0。大量研究证明[11]，当INR<2.0时脑卒中有所增加，INR<1.5时华法林几乎无效，INR>3.0时出血事件增加，INR>5.0时出血事件急剧增加，因此，在使用华法林过程中必须严密监测INR，随时调整剂量，以便观察疗效及出血等副作用。
本研究将所有患者随机分为三组，研究组A组予以常规抗凝强度INR为2.0～3.0的华法林，研究组B组为低抗凝强度（INR为1.5～2.1），对照组予肠溶阿司匹林。结果显示，研究组A、研究组B的脑卒中发生率分别为10.0%、12.5%，分别显著低于对照组的30.0%，但研究组A、研究组B的脑卒中发生率组间比较，差异不显著（P>0.05），研究组A、研究组B的出血发生率分别为17.5%、5.0%，分别显著低于对照组的35.0%，且研究组B的出血发生率5.0%，显著低于研究组A的17.5%（P<0.05），与黄桑等[12]报道的观点是相符的，说明华法林抗凝效果优于阿司匹林，其中低抗凝强度组（INR1.5～2.1）与常规抗凝强度组（INR2.0～3.0）的缺血性卒中发生率差异不显著，但严重出血发生率低，因此认为低抗凝强度治疗比常规抗凝治疗更安全。因此，我们认为，华法林抗凝强度INR在1.5～3.0范围内，能明显降低非瓣膜病伴房颤患者血栓栓塞的发生率，虽然有一定的出血不良反应，但无一例发生严重出血，其安全性高。我们建议年龄偏大（大于75岁，对华法林的敏感性增加，出血的风险性较高），或不能定期监测凝血酶原时间（PT）者，华法林抗凝强度INR应在1.5～2.1，以减少出血风险[13-17]。
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（收稿日期：2017-05-27）