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【摘要】 目的 评价导管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床疗效。方法 回顾性分析65例应用导管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓患者的临床资料， 以大腿和小腿健、患侧肢体周径差及静脉通畅评分评估导管溶栓术后疗效。结果 65例患者肢体肿胀均消退， 无出血并发症。治疗后大腿和小腿健、患侧肢体周径差显著小于治疗前（P<0.01）；治疗后造影复查显示， 静脉通畅评分较治疗前显著改善（P<0.01）；静脉通畅率（58.29±10.38）%。结论 导管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓形成是一种疗效良好而且安全的治疗方法， 值得临床推广应用。
【关键词】 导管溶栓术；深静脉血栓形成；下腔静脉滤器
急性下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床常见疾病， 肺动脉栓塞（PE）是近期严重并发症， 严重者可发生猝死， 远期可形成深静脉血栓后遗症（PTS）， 严重影响患者的肢体功能。传统的治疗方法包括系统性抗凝、溶栓治疗和血栓清除术等， 但均存在血栓清除不彻底、出血并发症高、易复发等缺点[1]。目前， 导管溶栓术（CDT）具有创伤小、并发症少、效果好等优点， 在临床上获得广泛应用。2010年1月～2014年6月， 本科采用经小隐静脉入路置管溶栓联合下腔静脉滤器植入治疗下肢深静脉血栓患者共65例， 7例患者二期行球囊扩张支架植入治疗， 取得满意疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2010年1月～2014年6月， 本科应用CDT治疗急性下肢深静脉血栓形成患者65例， 其中男46例， 女19例， 平均年龄（56±9.2）岁， 左下肢56例， 右下肢9例。患肢均出现肿胀疼痛、肌肉张力高、凹陷性水肿等临床表现， 发病时间<14 d， 无溶栓、抗凝治疗禁忌证， 根据患者意愿同意下腔静脉滤器植入及置管溶栓治疗。全组患者均行患肢深静脉顺行造影和下肢深静脉彩超检查， 明确DVT诊断及血栓累及部位和范围。
1. 2 治疗方法 所有患者均行下腔静脉滤器置入及经小隐静脉入路置管溶栓治疗。以Seldinger"s法穿刺股静脉， 造影证实下腔静脉通畅并测量直径， 定位右肾静脉开口， 将滤器置入下腔静脉内， 在右肾静脉开口下方0.5～1 cm。患者改俯卧位， 局部麻醉下在腘窝下方切口， 找到小隐静脉， 切开小隐静脉并置入5 F静脉鞘， 造影进一步了解血栓及血管情况， 顺鞘置入合适长度的Unifuse溶栓导管至血栓近心端， 经溶栓导管推注尿激酶30万U行溶栓碎栓治疗。术后将20万U尿激酶溶于生理盐水50 ml中， 1 h内持续溶栓导管内微量泵泵入， 每8小时1次。从导管鞘内持续肝素钠500 U/h微量泵维持泵入。监测活化部分凝血酶时间和纤维蛋白原2次/d， 根据监测结果调节抗凝溶栓药物用量及速度。维持纤维蛋白原1.0～1.5 g/L， 活化部分凝血酶时间较正常值升高1.5～2倍。每48小时造影复查， 视血栓溶解情况适时拔出导管停止溶栓治疗。对于导管溶栓后静脉造影显示存在髂静脉狭窄闭塞， 条件允许患者可二期进行球囊扩张支架植入术。
1. 3 疗效评估标准 入院时及治疗结束时分别测量患肢和健肢髌骨上缘上15 cm大腿周径和髌骨下缘下15 cm小腿周径， 计算患肢和健肢周径差。参考Porter等[2]提出的标准， 采用静脉通畅评分及静脉通畅率对治疗效果进行评价。静脉通畅评分计算方法：患肢每段静脉（下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉）完全通畅0分， 部分通畅1分， 不通畅2分， 各段评分总和为静脉通畅评分；静脉通畅率=（溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分）/溶栓前静脉通畅评分×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 65例患者经导管溶栓治疗后， 症状均得到明显改善。溶栓前健患侧大腿周径差（6.83±1.62）cm， 溶栓后健、患侧大腿周径差（2.33±0.82）cm， 治疗前后差异具有统计学意义（P<0.01）。溶栓前健、患侧小腿周径差（4.92±1.06）cm， 溶栓后健、患侧小腿周径差（1.46±0.59）cm， 治疗前后差异具有统计学意义（P<0.01）。治疗前后均行深静脉造影检查， 治疗前静脉通畅评分为（8.40±1.17）分， 导管溶栓治疗后为（3.49±0.97）分， 治疗前后差异具有统计学意义（P<0.01）。见表1。平均静脉通畅率为（58.29±10.38）%。
2. 2 有3例（4.6%）出现PE， 均予下腔静脉滤器置入， 并行导管溶栓治疗， 复查肺动脉CT血管造影（CTA）提示血栓部分或全部溶解， PE症状明显改善。42例于溶栓结束后顺利取出下腔静脉滤器， 5例导管溶栓治疗后取出滤器内有血栓， 治疗过程中未见滤器明显移位、变形、下腔静脉破裂穿孔等。
2. 3 全组65例患者中有55例导管溶栓治疗后造影显示髂静脉存在狭窄、闭塞， 占84.6%。其中7例行球囊扩张支架植入治疗， 2例仅行球囊扩张治疗。治疗后造影显示静脉通畅良好， 无明显并发症。
3 讨论
3. 1 DVT的治疗 DVT的治疗包括抗凝、溶栓治疗和血栓清除术。抗凝治疗能阻止血栓发展， 但不能清除已有血栓， 40%患者血栓可能蔓延， 5年随访显示， 95%患者患肢肌肉泵功能衰竭与近段深静脉瓣膜破坏。系统溶栓治疗是指在抗凝基础上用止血带压迫足踝上方、通过患肢足背浅静脉输注溶栓药物的治疗。因此溶栓药物只能溶解与其接触的新鲜血栓表面， 不能深入血栓内， 更不能溶解陈旧血栓。血栓清除术包括手术取栓、导管溶栓等。手术取栓创伤大、出血多， 造成血管壁损伤， 血栓复发率较高， 基本用于股青（白）肿和有抗凝、溶栓禁忌证的患者。
3. 2 CDT的优点 CDT是将溶栓导管插入髂股腘静脉血栓中的溶栓方法， 手术中直接对血栓行碎栓治疗， 同时将高浓度的溶栓药物经导管直接灌注进入血栓中， 使药物与血栓充分接触， 达到溶解血栓的目的。1994年Semba和Dake报道置管溶栓成功治疗21例急性DVT， 取得非常满意的临床疗效， 开创了CDT治疗DVT的先河。2008年美国胸科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓、溶栓治疗指南中， 推荐将CDT作为急性期DVT的首选治疗方法（证据级别2B）[3]。对于发病期在2周之内的急性期DVT， 经各种途径置管插入肢体深静脉， 先利用导丝和导管对血管腔内行物理性开通、部分解除流出道梗阻， 再通过植入溶栓导管使药物与血栓直接接触， 将急性期疏松新鲜的血栓溶解， 主干静脉及时恢复通畅。其优势在于溶栓导管（含多个侧孔）直接插入血栓部位， 且药物直接与血栓接触， 使血栓得以迅速溶解。导管介入溶栓创伤小， 快速打通主干静脉， 改善静脉回流， 降低静脉炎， 缓解胀痛和水肿。且可减少溶栓药物用量、降低出血发生率， 能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜， 疗效优于手术取栓及系统溶栓[4]。本组65例患者经导管溶栓治疗后， 症状均得到明显改善， 溶栓后健、患侧大、小腿周径差较治疗前明显减小， 静脉通畅评分降低， 达到满意的治疗效果。
3. 3 下腔静脉滤器（VCF）的放置 导管溶栓术术中放置VCF为下腔静脉滤器植入的相对适应证。下腔静脉滤器植入能有效拦截脱落血栓， 降低致命性肺栓塞发生风险， 可以拦截术中操作引起血栓脱落， 为手术安全保驾护航。国外大多病例回顾性分析表明， 放置下腔静脉滤器可以使肺栓塞发生率下降到0～6%， 而致命性肺栓塞发生率仅为0.7%～4.0%。下腔静脉滤器置入预防DVT后致死性肺栓塞被公认有效， 且使用滤器不仅可预防肺栓塞， 更为导管介入溶栓治疗设置了安全保障[5]。本组病例中有5例导管溶栓治疗后取出滤器内有血栓， 充分证明治疗过程中会有血栓脱落， 为避免置管溶栓时血栓脱落导致肺栓塞， 作者建议患者放置下腔静脉滤器。目前， 临床应用可回收滤器为高危患者及CDT提供临时性保护措施， 可避免下腔静脉阻塞等永久性滤器并发症。如条件允许可行滤器取出， 对于血栓复发风险大、溶栓效果不理想、下腔静脉内血栓者及溶栓、抗凝禁忌的患者， 滤器不再回收， 作为永久性滤器长期留置。本组有3例（4.6%）出现PE， 均予下腔静脉滤器置入， 并行导管溶栓治疗， 复查肺动脉CTA提示血栓部分或全部溶解， PE症状明显改善。
3. 4 髂静脉残留狭窄的处理 髂静脉狭窄是下肢DVT和血栓复发的重要危险因素。杨冬山等[6]报道存在左髂总静脉狭窄者， 若不处理， DVT治疗后血栓复发率高达47.6%。Hartung等[7]研究指出：髂静脉支架植入能够保持静脉通畅， 防止血栓的复发， 对于治疗髂静脉压迫综合征是安全有效的。Neglen等[8]对大量支架成形术后患者随访22个月后认为， 支架术后血管长期开放率高。支架治疗单纯的髂静脉狭窄或闭塞， 3年通畅率89.0%～94.6%， 证明支架植入髂静脉是安全有效的。本组7例患者行球囊扩张支架植入治疗， 2例仅行球囊扩张治疗。治疗后造影显示静脉通畅良好， 无明显并发症。故溶栓后对狭窄段静脉行球囊扩张支架植入治疗， 通畅率明显高于未放置者， 可减少PTS， 对提高远期疗效有着显著的意义。
综上所述， CDT治疗能短时间内快速清除血栓， 打通受阻血管， 迅速减轻症状并最大限度地保留下肢深静脉瓣膜的功能， 出血风险小， 对预防PE的发生， 防止DVT复发及PTS的发生有显著的疗效， 值得推广应用。
参考文献
[1]殷敏毅， 蒋米尔， 李维敏， 等.导管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓形成的早中期疗效.上海交通大学学报（医学版）， 2011， 31（12）：1741-1745.
[2]Porter JM， Moneta GL. Reporting standards in venous disease： an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg， 1995， 21（4）：635-645.
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[4]郑江华， 武国， 朱彦彬， 等.腔静脉滤器置入联合导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成临床分析.中国普外基础与临床杂志， 2010， 17（7）：679-682.
[5]Alesh I， Kayali F， Stein PD. Catheter-directed thrombolysis （intrathrombus injection） in treatment of deep venous thrombosis： a systematic review. Catheter Cardiovasc Interv， 2007， 70（1）：143-148.
[6]杨冬山， 李学锋， 刘汝海， 等.下肢深静脉血栓取栓术后复发与Cockett综合征的关系.中华普通外科杂志， 2007， 16（6）：539-541.
[7]Hartung O， Benmiloud F， Barthelemy P， et al. Late results of surgical venous thrombectomy with iliocaval stenting. J Vasc Surg， 2008， 47（2）：381-387.
[8]Neglen P， Hollis KC， Olivier J， et al. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease： long-term stent-related outcome， clinical， and hemodynamic result. J Vasc Surg， 2007， 46（5）：979-990.
[收稿日期：2014-10-30]