服用硝酸甘油后晕厥并发骨折和肺栓塞一例

关键字 硝酸甘油 晕厥 骨折 肺栓塞 冠心病

中图分类号:R541.4/R972.3 文献标识码:A 文章编号:1006-1533(2014)14-0046-02

本文报道1例女性冠心病患者,服用硝酸甘油后晕厥,并发骨折和肺栓塞,分析硝酸甘油服用后可能的风险。

患者女,72岁。主诉“胸痛2 h”就诊。劳累后心前区疼痛,呈持续性闷痛,较剧烈,休息不能缓解,伴胸闷,无气急、咳嗽咳痰、发热、头晕乏力和大汗淋漓等。患者否认冠心病史,平时无活动后胸闷气急,夜间可平卧,有高血压病史。查体:血压160/80 mmHg,神清,两肺呼吸音清,心率90次/min,律齐。心电图检查正常。患者症状持续不缓解,考虑急性心绞痛发作,予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服,嘱患者至上级医院急诊,进一步检查治疗。患者服药后自觉症状好转,步行出医院。步行约300 m,突然晕厥摔倒路边,数分钟后自行清醒,至上级医院急诊,血压130/80 mmHg。心超检查示射血分数(EF)63%,余结果阴性。建议行冠状动脉CT检查,未予特殊用药。后患者出现左侧肋部疼痛,即转诊仁济医院急诊胸外科。胸部CT检查提示左侧多发肋骨骨折,建议患者休息,忌剧烈运动,给予散利痛和伤科接骨片等对症治疗,回家静养。患者在家卧床休息2周后,无明显诱因下出现右侧季肋区疼痛1 d,至东方医院急诊。查体:血压156/84 mmHg,神清,右侧季肋区无压痛,两肺呼吸音粗,心率80次/min,律齐。胸部CT血管造影检查提示肺动脉主干栓塞,急诊给予心电监护、吸氧、低分子肝素、头孢替安、灯盏花素等,胸痛症状略好转,收入病房。入院诊断为:①肺栓塞;②左4~7肋骨骨折;③高血压病3级,极高危。四肢血管超声检查显示,双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成,双侧股动脉局部狭窄。颈部血管超声检查显示双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。心脏CT血管造影检查结果为:①右冠状动脉、左冠状动脉及左回旋支近中段多发混合斑块形成,管腔重度狭窄,右冠状动脉中远段管腔纤细、毛糙。②第2对角支起始部及中远段混合斑块形成,管腔达重度狭窄。③主动脉窦及主动脉多发钙化。入院后先后给予低分子肝素,华法林抗凝,左氧氟沙星抗感染,氨氯地平(兰迪)、盐酸贝那普利(洛丁新)控制血压,阿伐他丁(立普妥)稳定斑块,阿司匹林抗血小板聚集,单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉,倍他乐克稳定心率、降低心肌氧耗。治疗后病情稳定,予以出院,继续口服华法林治疗。目前患者病情平稳,恢复良好。

讨论 硝酸甘油治疗心绞痛已有百年多历史,是临床治疗冠心病患者的一线药物[1],但硝酸甘油存在不良反应。王丽等[2]对81例硝酸甘油不良反应进行分析,其中主要表现为心血管不良反应46例(56.79%),其次是过敏反应11例(13.58%),此外还有低血压7例,低血容量性休克8例,低血压性晕厥3例。由于硝酸甘油是一种血管扩张剂,可使回心血量和有效循环血量减少,产生低血压,从而脑供血不足,进而产生昏厥。 在临床工作中,硝酸甘油引起的体位性低血压多见于静脉用药,但不能忽视口服给药方式的不良反应,尤其是初次用药和过敏体质的患者,更应注意。因此,口服给药的患者也应留院观察一段时间,密切观察血压、心率等生命体征;静脉用药应从小剂量开始(5 μg/min),待心率、血压稳定后,改为常规滴速(10~15 μg/min),并根据患者血压、心率等参数随时调整剂量,有条件时应用输液泵输入[3]。对一些单独就诊的老年患者,在使用硝酸甘油后应通知其家属陪同回家,避免发生摔倒等意外。此外,在急性心肌梗死合并有低血压,且低血压与缓慢性或快速性心律失常有关时,则应避免应用硝酸甘油。患者用硝酸甘油剂量>200 μg/min时,发生低血压的危险性明显增加,此时应考虑改用其他血管扩张剂[4]。本例患者使用硝酸甘油是必要的,服药15 min后发生晕倒并导致骨折,该2个并发症可能系体位性低血压所致。

社区医院由于老年患者较多,部分伴随多种慢性疾病,且多数为配药患者,少数为真正有诊治需求。作为社区全科医生,在长期工作过程中应不断强化个人的业务水平,更新业务知识,在诊治患者时需格外谨慎,妥善用药,注意医疗安全,及时转诊,维护良好的医患关系,做到真正为患者解决问题。

参考文献

杨清霞, 王伶, 刘富强. 硝酸甘油的药理作用及临床应用[J]. 药品评价, 2006, 3(3): 214-216.

王丽, 徐珽, 唐尧. 硝酸甘油致不良反应文献分析[J]. 预防医学情报杂志, 2008, 24(5): 372-374.

杨雅芬, 于向阳. 硝酸甘油不良反应47例分析[J]. 中国误诊学杂志, 2010, 10(9): 2183-2184.

曲建江, 艾力江·艾麦提. 硝酸甘油在急诊科的应用[J]. 中国实用医药, 2011, 6(8): 153-154.

(收稿日期:2014-04-23)