doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.10.90
摘 要 目的：探讨应用呼吸机治疗新生儿呼吸衰竭的临床疗效以及相关护理。方法：收治新生儿呼吸衰竭患儿84例，通过对患儿进行呼吸机辅助呼吸，给予精心的护理，例如病情的观察，呼吸道的护理，插管、拔管相关护理，基础护理等，以及合理及时的用药，观察患儿临床疗效，如患儿症状体征改善情况，血氧饱和度变化情况，血气变化情况等。结果：84例患儿中，74例患儿治愈，6例患儿放弃治疗，4例患儿死亡，治愈率88.09%。结论：呼吸衰竭的新生儿经过呼吸机及辅助治疗，并给予精心护理，临床疗效好。
关键词 新生儿呼吸衰竭 呼吸机 护理 临床疗效
Clinical effect and nursing research on ventilation in the treatment of 84 patients with neonatal respiratory failure
Liao Xiuchun，Pan Kaiguo，Wen Yumei
Department of Pediatrics，the People"s Hospital of Meixian District，Meizhou City，Guangdong 514700
Abstract Objective：To investigate the clinical effect and related nursing on ventilator in the treatment of neonatal respiratory failure.Methods：84 children with neonatal respiratory failure were selected.The children were given ventilator assisted breathing and careful nursing，such as observation，nursing of respiratory，intubation and extubation related nursing，the basic nursing，and reasonable and timely drug use.We observed the clinical efficacy，such as the improvment of signs and symptoms，changes of blood oxygen saturation and blood gas and so on.Results：In 84 cases of children，74 cases were cured，6 cases gave up treatment，4 patients died，the cure rate was 88.09%.Conclusion：Newborn with respiratory failure can have a good clinical effect by using of ventilator，adjuvant therapy，and careful nursing.
Key words Neonatal respiratory failure；Ventilator；Nursing；Clinical efficacy
新生儿呼吸衰竭是新生儿重症监护室中最常见的危重症状，多种疾病均可以导致新生儿的呼吸衰竭，比如新生儿肺炎，新生儿呼吸窘迫综合征，胎粪吸入综合征等[1]。新生儿呼吸衰竭死亡率极高，如果治疗不是及时，方法不正确均可导致患儿死亡，随着呼吸机的使用，患儿的治愈率得到提高，但应用呼吸机相关的并发症随之增多[2]。本研究将探讨合理应用呼吸机以及相关的护理，对呼吸衰竭新生儿治疗的临床疗效，现报告如下。
资料与方法
2012-2013年收治新生儿呼吸衰竭患儿84例，诊断均符合新生儿呼吸衰竭的诊断标准。84例患儿中，男43例，女41例；早产儿58例，足月儿24例，过期儿2例；年龄0～28天，平均（3.29±0.57）天；体重<1500g 4例，1500g～2500g 54例，>2500g 26例；原发疾病的分布：新生儿肺炎13例，胎粪吸入综合征6例，新生儿呼吸窘迫综合征32例，肺出血4例，颅内出血3例，重度窒息6例，新生儿缺血缺氧性脑病14例，误吸导致窒息2例，脑炎4例。
呼吸机使用的指征：目前国内尚无统一标准。参考标准为：吸入氧分数（FiO2）=0.6，氧分压（PaO2）<50mmHg（6.67kPa）或TcSO2<85%（发绀性先心病除外）；PaCO2>60～70mmHg（7.8～9.33kPa）伴pH值<7.25；严重或药物治疗无效的呼吸暂停；具备以上1项者即可应用机械通气[3]。确诊为新生儿呼吸窘迫综合征的患儿条件可以放宽。
新生儿基本通气模式的选择与参数的调节：根据患儿的病情选用不同的通气模式，大多数患儿初始上机时使用同步间歇指令通气（SIMV），部分使用同步间歇正压通气（SIPPV），但症状明显好转时，疾病相对较轻时或者尝试脱机治疗时选用持续气道正压（CPAP）[4]。机械通气参数调节的原则为促进有效的通气和气体交换，包括CO2的及时排出和O2的充分摄入，使血气结果在正常范围。其中CO2的排出主要取决于进出肺内的气体总量，即每分肺泡通气量，其计算公式为：每分肺泡通气量=（潮气量-死腔量）×呼吸频率；O2的充分摄入与平均气道压力（MAP）有关，MAP值等于1个呼吸周期中压力曲线下面积除以该周期所用的时间，其应用范围一般5～15cmH2O，临床上常根据PaO2与PaCO2值的大小，遵循上述原则，并综合考虑各参数的具体正副作用进行个体化调定。
适宜呼吸机参数的判定以及临床疗效判定：呼吸机参数的调整：临床以口周、皮肤无紫绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜；动脉血气结果是判定呼吸机参数是否适宜的金标准。初调参数或参数变化后15～30分钟应检测动脉血气，根据血气调整参数，病情稳定的患儿可间隔4～6小时测定1次血气，并且进行常规的血氧饱和度监测、心电监测等。通过患儿症状体征的变化情况，以及各项指标的变化来判定患儿治疗后的临床疗效。
机械通气常见并发症：①肺气漏：多由于压力过高引起，包括间质性肺气肿、气胸、气腹等；②CLD：常由于长时间吸入高浓度氧、机械通气、感染等因素所致，病理变化为肺发育障碍和肺间质纤维化；③ROP：常由于长时间吸入高浓度氧，病理变化为晶体后纤维组织增生，严重者可失明；④呼吸机相关性肺炎：由于长时间气管插管和（或）应用呼吸机引起的继发性肺内感染，可加重原发疾病，影响呼吸机的撤离。
观察：主要包括以下几方面。①患儿精神神志，口周、皮肤的颜色，四肢末梢温暖度，生命体征，尿量，血氧饱和度等；如患儿胸部明显起伏，血压迅速下降等表示通气过度，或者患儿烦躁不安，发绀加重，心率突然加快，意识丧失甚至昏迷，常提示通气不足或低氧血症，此时需要调整呼吸机参数，若不能改善，需要药物支持。②保证呼吸机的正常运转，如出现警报声，需要鉴别是患儿病情恶化还是呼吸机本身问题，并及时处理。③注意各个连接管有无漏气或者脱管，以及听诊呼吸音，排除气胸或者肺不张，出现问题时及时纠正。
护理：由于患儿病情危重以及使用呼吸机后有合并症的发生，故需要加强护理。主要包括以下方面：①保持呼吸道通畅：多采取仰卧位，肩部略垫高，头后仰；因为气管插管时呼吸道对吸入气体加温、湿化、过滤等作用消失，而使气管的分泌减少，痰液黏稠，不易排出，因此护理过程中要添加呼吸机湿化瓶的蒸馏水；给患儿吸痰时注意吸痰管的选择、吸痰的时机、吸痰的方式，操作要轻柔，以免气道黏膜的损伤；吸痰时注意观察患儿生命体征，如出现病情变化要立即停止，必要时采取相应的抢救措施；②加强基础护理：患儿机械通气是要注意环境的安静、整洁、定时消毒，进行检查患儿是要消毒双手，防止交叉感染；定时清洁口腔，鼻饲时先回抽，观察胃内容物的性质，如果异常，分析原因，均正常后进行喂养；及时更换尿垫，保持皮肤清洁；③拔管前后护理：拔管前先给予患儿地塞米松；拔管时，先吸出呼吸道内分泌物，然后迅速拔管，防止管内分泌物误吸；拔管后检测患儿的生命体征，以及注意呼吸，吞咽等是否正常，注意喉头水肿，可根据情况应用雾化吸入布地奈德，地塞米松等；拔管后需继续吸氧，各项指标改善后逐渐停止[5]。
结 果
84例患儿中，74例患儿治愈，6例患儿放弃治疗，4例患儿死亡，治愈率88.09%。机械通气后的并发症与死亡患儿的具体情况：10例机械通气相关肺炎，死亡1例；气胸患儿3例，死亡1例；肺出血2例，死亡1例；脑室出血患儿2例，死亡1例；肺不张患儿1例；脱管患儿2例，无死亡；放弃治疗具体情况：2例化脓性脑炎后抽搐不止，2例重度窒息伴缺血缺氧性脑病，1例肺出血，1例脑出血，以上患儿均经积极治疗，症状好转不明显而放弃治疗。
讨 论
新生儿呼吸衰竭是呼吸中枢和（或）者呼吸器官病变导致肺部通气与换气功能障碍，导致患儿机体缺氧与二氧化碳潴留，从而出现呼吸功能障碍[6]。新生儿的呼吸衰竭是新生最常见的危重症之一，更是新生儿死亡的主要原因之一，采取有效的治疗方案治疗呼吸衰竭对挽救新生儿的生命，以及改善患儿的预后至关重要。目前机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的最有效的方法，随着呼吸机的广泛应用，新生儿的呼吸衰竭得到治疗，但相应的并发症也随之出现，所以在治疗中选用合适的通气方式以及精心的护理非常重要。护理主要包括基础护理，呼吸道护理，呼吸机护理等，并且护理的水平对患儿病情的控制，改善预后非常重要。
引起新生儿呼吸衰竭的疾病多种多样，在患儿应用呼吸机治疗呼吸衰竭时，注意原发病的治疗，常见的原发病有新生儿肺炎、胎粪吸入综合征、新生儿呼吸窘迫综合征、肺出血、颅内出血、重度窒息、新生儿缺血缺氧性脑病，误吸导致窒息、脑炎、脑出血等，相应疾病治疗时要遵循治疗原则，并且注意与使用呼吸机后的并发症相鉴别。在本研究中常见的并发症主要为机械通气相关肺炎、气胸、肺出血、脑室出血、肺不张、脱管等。在治疗的过程中医护人员积极治疗患儿，精心照料患儿，并发症难以避免，故需要不断地加强改善呼吸机的应用技术，以及在各项操作中的无菌观念，进行操作时动作轻柔等，尽最大程度减少并发症的发生。本研究根据放弃治疗与死亡患儿的病情分析，大多与病情危重难于控制病情，虽然进行机械通气，病因治疗，对症治疗，应用丙种球蛋白，血浆提高免疫力等，仍不能控制病情，与疾病本身有关，但使用呼吸机后的并发症也加重了病情的恶化。
呼吸机的使用要严格按照标准适用，尤其是在参数调节上，本研究发现最佳呼吸期末正压通气（PEEP）的调节对患儿呼吸衰竭的改善至关重要，可能原因为PEEP具有机械性扩张萎缩的肺泡，减轻肺水肿的程度，增加肺的顺应性，从而达到气体在肺泡内分布均匀以及改善肺通气血流的比值[7]。PEEP的设置应根据患儿的病情进行个体化调节。其他呼吸机参数的调节也很重要，要按照原则进行的基础上，个体化调整，并通过观察患儿的生命体征，胸廓的起伏程度，呼吸音的强弱、对称性以及各项症状体征的变化情况，尤其注意定时检测血气，根据血气，给患儿调整用药，调整呼吸机参数。在应用呼吸机时要加强呼吸机的管理，保证其正确的运转，以及出现故障后及时处理等[8]。
本研究中患儿的疾病多种多样，部分患儿需要进行其他的有创操作，如入骨髓穿刺、腰椎穿刺、脑室引流、气管内滴入肺表面活性物质等，所以各项操作技术的熟练高超，以及护理方式的正确等对患儿非常重要。综上所述，新生儿呼吸衰竭的治疗需要综合治疗，其中呼吸机辅助呼吸以及治疗期间的护理对患儿疾病的治疗起到重要作用，甚至挽救患儿生命。在今后的临床工作中不断完善提高各项技能，提高新生儿的存活率，提高生活质量。
参考文献
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