摘要：目的：总结下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓治疗中应用的疗效果。方法：本组26例，男14例，女12例。年龄34-76岁，平均59.5岁。病程3天至6个月。26例下肢深静脉血栓， 均经股静脉置入永久性下腔静脉滤器后插管溶栓治疗，3例行下腔静脉滤器置入术后急诊股静脉切开取栓第二天经患足背静脉推注尿激酶。结果： 26例下肢DVT患者的下腔静脉滤器置入均一次成功，经溶栓治疗，显效23例，有效3例。全部病例均未出现临床可查的肺栓塞，复查滤器位置满意。结论：下腔静脉滤器置入后，采用足背静脉注射溶栓相结合，疗效确切，安全简便。
关键词：下腔静脉滤器； 深静脉血栓； 溶栓治疗
【中图分类号】R654.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0191-01
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）是临床常见病症，是导致肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）最主要原因，肺栓塞发病、死亡率、致残率高。下腔静脉滤器（Inferior vena cava filter，IVCF）的置入以有效的预防PE，使溶栓治疗更为安全[1]。26例下肢DVT患者，应用IVCF置入后溶栓，取得良好效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料：本组23例，男14例，女12例。年龄34-76岁，平均59.5岁。病程3天至6个月。病变部位：左侧16例，右侧12例。诱因：13例为外伤后，4例为慢性疾病长期卧床。所有患者均为下肢肿胀、疼痛，活动受限， 26例均行血管多普勒证实DVT。其中全下肢DVT 20例，2例伴髂-股静脉狭窄，局部DVT形成6例。
1.2方法：全部病例首先实施IVCF置入。26例均选用南京微创生产腔静脉滤器，在C臂透视下，经股静脉穿刺成功，置入5F动脉鞘，行下腔静脉造影，测量并记录下腔静脉直径。在导丝引导下使用白泥鳅造影导管，行双侧肾静脉造影，并标记肾静脉位置。将滤器上端标记定在右肾静脉开口下方1.5cm-2cm处，鞘释放滤器，完毕后下腔静脉造影。观察血液回流是否通畅。拔管后、加压包扎穿刺点。3例病例为病史在4天内，急诊行股静脉切开Fogarty导管取栓。第二天经患足背静脉推注尿激酶，每日1次，每次30-50万U，总量不超过500U。推注踝关节上方和膝关节下方扎止血带，当患者感胀痛时松开踝关节上方止血带，缓解后扎住止血带继续推注，以使尽量多的药物进入深静脉。治疗在血液凝血机制动态监测下进行。治疗中运用低分子肝素钙抗凝，并加强活血化瘀药物治疗，以后口服肠溶阿斯匹林每曰1次，每次50mg。口服华法林片治疗，根据凝血酶原时间（PT）调整剂量。并行下肢气压治疗和腓肠肌锻炼。停药指征：凝血4项测定PT>对照值2倍；FIB明显下降或APTT、TT明显延长；患肢肿胀明显消退；溶栓治疗3天无效者。治疗期间每日测量患肢足、小腿、大腿周径。根据患肢周径、活动度等综合评价疗效，分为显效、有效、无效3级。
2结果
26例均置入一次成功，成功率100%，经术后溶栓取得良好效果。显效23例，有效3例。溶栓治疗1天所有患肢水肿及胀痛感减轻，皮温肢张力降低，20例患者3-5天后肿胀及疼痛逐渐消除，基本恢复正常。2例伴髂-股静脉狭窄者，3天后大腿肿胀完全消除，小腿肿胀明显缓解，但1周后小腿肿胀也未能完全消除。全部病例均未出现临床可查的PE。复查滤器位置满意。对4例血栓完全治愈患者于术后12-16天取出滤器。继续服用阿司匹林75mg qd。及继续锻炼腓肠肌治疗，3月后复查未发现血栓再次形成。
3讨论
下肢DVT主要危害是患肢疼痛水肿、远期静脉功能不全，以及可能发生PE造成肺动脉高压症或病人死亡。治疗方法包括抗凝、全身溶栓、手术取栓、局部溶栓和各种介入取栓。目的是预防PE，恢复静脉通畅，防止复发和保护静脉瓣功能。各种治疗方法中，传统的单纯抗凝治疗不能迅速缓解严重的静脉阻塞，减轻病人的临床症状。文献报道急性或亚急性深静脉血栓，局部溶栓有效率72%～82%，较全身溶栓效果好[2]。
近年来，IVCF安置的适应证扩大与以下因素有关：每年发生PE的人数增加；滤器的不断改进，更为安全和有效；发现在溶栓治疗中血栓脱落和PE增多。多数学者认为在下肢DVT明确诊断后，经造影证实为长段、游离血栓，应尽置IVCF，以预防致死性PE。本组26例均使用南京微创先健滤器，可作为临时及永久使用，4例血栓完全治愈患者于术后12-16天取出滤器。未再行口服华发林抗凝。
IVCF术后发生PE原因有：微小的血栓通过IVCF导致；施放不当，单伞IVCF倾斜大于15°严重影响血栓拦截效果；直径过宽的下腔静脉中IVCF过度张开；栓子通过侧枝循环（腰静脉、卵巢静脉和精索静脉等）；下腔静脉血栓形成，部位高于IVCF顶端。其他并发症：下腔静脉穿孔、VCF脱落、VCF移位、VCF打开不全或折断和放置VCF静脉通路血栓形成[4]。本组病例无上述并发症，同以下几点有关。术后严格的抗凝，预防血栓形成，减少血栓脱落，从而降低下腔静脉血栓形成。在采用IVCF时， 应用血栓拦截能力较高的双伞型；根据下腔静脉直径选择适当的IVCF；避免IVCF倾斜；尽量将IVCF近心端平于肾静脉开口下。
术中血栓脱落造成致命性PE，术后抗凝治疗而出血和术后PE等引起病人死亡。因此，注意防止IVCF相关并发症的同时严格掌握抗凝治疗的适应证和禁忌证。术前和术中影像学检查，明确下腔静脉和静脉通路有无血栓是必要；经右颈内静脉放置IVCF，避免术中血栓脱落。本组病例无PE发生， 当然，微小血栓多导致无症状的PE，可能漏诊了一些无症状的PE。
总而言之，简单的经皮穿刺放置，腔静脉滤器材料及技术不断更新，完善，使其应用简单安全。有报道下腔静脉滤器置入使下腔静脉血栓脱落导致肺栓塞率由60-70%下降至0.5-0.9%。下腔静脉滤器置入后，有效的预防肺栓塞， 保证了对下肢深静脉血栓治疗的安全性。
参考文献
[1]张培华，蒋米尔，主编.临床血管外科学.北京.科学出版社，2007，601-602
[2]Dorfman GS. Percutaneous veva caval filter. Radiology， 1990，177（5）： 578-579