摘要：整合课程教学模式是国内外医学教育教学改革的主要潮流。本文反思消化系统整合教学实施过程中遇到的问题，指出教材应根据教学内容的逻辑性进行科学有机的整合、合理进行不同模块的课程设置、注重授课教师之间的相互配合等具体措施，以提升整合教学的效果和质量。
关键词：整合教学；消化系统；问题；对策
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）29-0077-02
近年来，以器官/系统为中心的整合课程教学模式（organ/system based learning，OBL）逐渐成为国内外医学教育教学改革的主要潮流。整合课程教学模式有效解决知识点重复、学科之间缺乏有机衔接、基础医学与临床医学脱节等问题[1]，能更好地提升医学生的临床胜任能力，满足现代医学对医学人才日益增长的需要。我院自2016年不断吸取国内外先进的教学模式，开展整合式课程教学。为进一步总结消化系统整合课程教学的得失，提升整合教学的效果，现将消化系统整合教学实施过程中遇到的问题及对策予以交流探讨。
1.我校消化系统整合教学课程简介。消化系统整合课程一共48学时，包括32个理论学时及16个实验学时。理论课主要介绍消化系统的概况，食物的消化与吸收，食管、胃、小肠、大肠、肝的结构功能和病理，抗消化性溃疡药及消化功能调节药等内容。实验课16学时，主要包括消化系统的系统解剖和局部解剖实验，消化系统溃疡模型的建立及食管、胃、结肠、肝脏的正常组织结构及食管癌、胃溃疡、胃癌、结肠癌、肝炎（急性重型肝炎及重度慢性肝炎）、肝硬化、肝癌的病理学切片和相关标本。通过这些消化系统创新性整合实验，让学生掌握消化系统的构成、解剖、组织学结构及常见疾病的病理改变。与此同时，同学们关于小鼠抓取、灌胃、组织固定、切片、染色等实验技能也得到了一定程度的锻炼，理论联系实践，学生的综合实力得到有效的提高。
2.消化系统整合课程教学中遇到的问题及对策。整合课程教学模式在我国尚处于探索阶段，各学校课程整合的模式不尽相同，高水平的整合教材比较缺乏，缺乏统一的教学大纲[2]，消化系统整合课程教学中遇到的问题及对策如下：
（1）整合教材需进一步进行有机整合，提升教材质量。人民卫生出版社2015年出版的消化系统整合教材是目前国内使用比较广泛的整合教材。该教材对消化系统的大体形态结构、组织细胞的微细结构、生理功能及其机制、病理生理机制、病理人体解剖学变化和药物的作用与效应等内容进行全面综合的介绍，以期学生能够达到对该系统的基本知识、基本原理和基本技能的融会贯通、深刻理解和较好掌握，為进一步深入学习消化系统疾病临床课程打下坚实的基础。笔者在教学过程中发现，该教材只是机械地把属于消化系统的不同部位如食管、胃、小肠、大肠、肝等器官的组织发生、组织学形态结构、解剖学要点及病理学内容“拼凑”在一起，没有考虑知识的系统性及具体学习过程中的学习认知规律。鉴于消化管结构和功能的共同特点和疾病的相互联系性，教材编排的时候应该遵从知识掌握及疾病发生发展的科学规律，先介绍总的消化系统的生理功能及解剖，再分消化管和消化腺两大部分介绍正常形态和疾病改变，最后介绍抗消化性溃疡药及消化功能调节药。消化管的组织结构都包括粘黏膜层（黏膜上皮、固有层和黏膜肌层）、黏膜下层、肌层和外膜这四层结构，食管、胃、小肠和大肠的黏膜上皮和腺体组成细胞略有不同。先介绍共同规律后重点强调特殊规律，这样进行教学设置有利于学生对消化管的结构有一个整体的认识，并掌握不同消化管的特殊之处，从而有利于学生理解并掌握消化管疾病的病理变化。例如食管常见疾病中的Barrett食管指的是食管的黏膜上皮（非角化分鳞状上皮）被胃粘膜上皮（柱状上皮）或小肠黏膜上皮（有杯状细胞）所取代，又如慢性胃炎的常见类型慢性萎缩性胃炎伴有黏膜上皮（表面黏液细胞）被肠型上皮（含有杯状细胞或吸收细胞）所取代。如果不进行教学内容的合理调整，学生在学习Barrett食管的概念时不清楚胃粘膜上皮和小肠黏膜上皮的特点，因而难以理解Barrett食管概念的真正内涵。另外，肠结核虽然也属于消化系统疾病的内容，但学生前期没有任何结核病的基础，肠结核作为肺外结核病的一种单独编排在消化系统非常不合适。教材是决定教学质量的关键因素之一[3]，需要进一步将教材内容按照各章节内容的逻辑性进行科学有机的整合，提高教材水平，保证教学质量。
（2）消化系统整合模块与其他模块设置的合理性有待进一步加强。我校消化系统整合课程开设在第三学期，学生完成的前期课程为细胞生物学、生命的化学（一）、基础医学导论及运动系统等课程，消化系统中慢性胃炎、胃溃疡及胃癌的重要发病因素均涉及到幽门螺杆菌的感染，学此部分内容时学生们还未开始对幽门螺杆菌的学习（病原与宿主防御系统一的内容）。病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的重要发病因素是肝炎病毒的感染，而且不同类型的肝炎病毒（如HAV、HBV、HCV）导致的疾病类型也不尽相同，而关于肝炎病毒的介绍是病原与宿主防御系统二的内容。此外，学生在学习消化系统食管炎、慢性胃炎、病毒性肝炎等内容时，尚未学习炎症的基本概念和基本病理变化，在学习消化系统肿瘤性疾病如食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌等内容时，尚未学习肿瘤的基本概念、肿瘤转移途径和方式、肿瘤对机体的影响等内容。为保证学生对知识的有效掌握，我们采取课外自学及辅导的形式对相关内容进行学习和讲解，尽可能让学生在学习相关内容时已具备前期基础知识的储备。合理设置各知识模块的先后顺序是保证整合课程成功实施的前提。一些前期基础内容如细胞生物学，生命的化学一、二，病原免疫一、二，血液与肿瘤等模块，在具体各个系统的模块之前完成比较科学。
（3）不同授课教师的完美配合。整合课程注重从宏观到微观、从正常到异常、从形态到功能，将各个系统的内容进行科学的整合，在临床病例的背景下学习基础知识，有利于让学生明白掌握基本概念和理论的重要性，并逐步学会将基本概念和理论应用于临床疾病的分析，提高学生掌握和运用知识的能力。通过集体备课，授课教师可以更好地互相衔接教学内容，以知识点为单位编排进度表，保证教学内容的合理呈现。
整合课程教学组织工作复杂繁琐，需要组织部门跳出学科的界限，从知识内容设置的合理性进行科学的构建和安排，如果教学管理部门没有明确的课程框架和严格的质量控制标准，教师没有参与改革的热情和奉献精神，课程整合改革很容易流于形式，学生难以得到真正意义上的提高[4]。因此，我们应该不断反思教学过程中出现的问题、提出合理化建议并切实改正不合理的课程设置，开展多种切实可行的教学研究，以提高教学水平和教学效果。
参考文献：
[1]谭飞，万宝俊，舒涛，等.医学整合课程教学模式改革现状与思考[J].医学与社会，2015，（09）：94-97.
[2]兰春慧.整合教学在消化系统教学实践中的应用[J].卫生职业教育，2016，（10）：51-53.
[3]梅武轩，胡振武，彭少华，等.以器官系统为中心的医学整合课程改革初探[J].2016，（05）：618-620.
[4]贾玉杰，张彩华，徐婷婷，李骢.用创新思维引领基础医学课程的系统整合——以循环、消化系统整合课程为例[J].医学与哲学（B），2015，（12）：82-85.