【摘要】 目的：探讨早期综合护理干预对重型颅脑损伤并发症及预后的影响。方法：收集2013年7月-2016年6月在笔者所在医院神经外科收治的重型颅脑损伤患者74例，随机分为综合护理组（n=37）和常规护理组（n=37）。常规护理组采用常规护理措施。综合护理组则实施综合护理措施。比较两组患者的并发症发生情况和日常生活能力及预后的变化情况。结果：综合护理组消化道出血、关节僵硬、中枢性高热发生率明显低于常规护理组（P<0.05）。治疗后，综合护理组ADL、KPS评分明显高于常规护理组（P<0.05）。结论：对重型颅脑损伤患者的护理，实施综合性护理，有利于调动患者和家属的积极性，配合治疗和护理，进而降低并发症，提高日常生活能力，改善预后。
【关键词】 早期综合护理干预； 重型颅脑损伤； 并发症； 日常生活能力
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.046 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）02-0092-02
重型颅脑损伤是神经外科常见的急性重症，此类患者常需行气管切开、机械通气等，因需多系统监护，往往留置多个管道，使原来的保护屏障被破坏[1]；同时患者长期卧床，营养摄入不足，抵抗力低下，增加了各种并发症的发生风险[2]。本研究对重型颅脑损伤患者在早期实施综合护理干预，在降低并发症发生率及病死率方面取得了满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年7月-2016年6月笔者所在医院神经外科收治的重型颅脑损伤患者74例，根据随机数字表法将患者分为综合护理组和常规护理组，每组37例。综合干预组男27例，女10例；年龄32～63岁，平均（46.0±12.1）岁；脑挫伤16例，硬脑膜外血肿10例，硬脑膜下血肿11例；GCS评分6～8分28例，<5分9例。常规护理组男26例，女11例；年龄31～62岁，平均（45.7±11.9）岁；脑挫伤15例，硬脑膜外血肿10例，硬脑膜下血肿12例；GCS评分6～8分27例，<5分10例。两组患者性别、年龄、疾病类型、GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），满足可比性原则。
1.2 方法
常规护理组采用常规护理措施，包括入院指导、生命体征监护、健康教育等。综合护理组在常规护理组基础上，评估患者可能出现的问题，根据文献[3]马斯洛的人类基本需要层次论将问题进行排序，设定预期护理目标，制定相应的护理计划。护理措施包括。
1.2.1 持续监测 检测血压、指脉氧、呼吸功能、血氧饱和度和颅内压。定期采集肘部静脉血标本进行生化指标检测。
1.2.2 早期肠内营养支持 患者入院后1～2 d留置胃管，先给浓米汤、菜汤，若无消化道症状，则可增加骨头汤、鸡汤等高营养膳食。鼻饲液现配现用，温度为38 ℃～40 ℃，150～200 ml/次，4～6次/d，用胃肠营养泵缓慢泵入，少食多餐，定时、定量。鼻饲前后用温开水冲洗鼻饲管，使鼻饲管清洁通畅。
1.2.3 亚低温疗法 亚低温治疗期间遵循“早、快、慢”的原则[4]。早期及时用冰帽降低脑部温度，同时用冬眠药及适量肌松剂，静脉滴注。还可用冰块放在患者颈动脉、腋动脉等体表大动脉走向处以降温，使其体温维持在32 ℃～35 ℃。复温时缓慢升温（每4～6小时升1 ℃），避免升温太快而发生复温性休克、低钾血症等并发症[5]。
1.2.4 继发感染的预见性护理 （1）预防泌尿系感染：常规留置导尿管导尿，每天用碘伏消毒会阴区和尿管近段1～2次，用手轻轻转动导尿管，避免其与黏膜粘连。患者清醒后夹闭导尿管，待患者有尿意后再放开尿管，并用手轻按患者膀胱区辅助排尿。定期更换整个导尿系统，以防逆行感染。（2）预防消化道感染：营养液现配现用，配制操作严格遵守操作规程进行，避免使用过期变质营养液，以减少患者呕吐、腹泻等并发症。容器餐具每次使用前进行煮沸消毒，鼻饲输液器每次用后更换，以防交叉感染，并做好口腔护理。（3）预防肺部感染：加强气道管理和呼吸治疗设备的管理，严格按无菌操作要求吸痰，每次均用无菌吸痰管，吸痰动作轻柔防止误吸，减少气道侵入性操作次数，避免诱发吸入性肺炎或窒息。（4）预防褥疮：用海绵床垫垫于患者背部，每小时翻身1～2次[6]。
1.2.5 肢体功能恢复训练 （1）急性期肢体功能恢复训练：患者伤后48 h内，待生命体征平稳后，即进行轻微肢体、肌力的被动训练，包括活动关节、上肢、下肢屈伸、关节屈曲等运动，先进行大关节活动，再进行小关节活动，每关节活动5～10遍/次，3～4次/d，活动时用小枕保持肢体功能位。（2）稳定期康复训练：包括起坐及上、下肢協调运动训练；Bobath握手；床上平卧，双膝屈曲，由护士协助患者进行臀部抬起和伸髋运动[7]。（3）恢复期功能训练：包括穿衣、洗脸、漱口等日常活动训练；床椅转移、站立、步行及上下楼梯等平衡训练。根据患者病情循序渐进，由易到难。
1.3 观察指标
比较两组患者的并发症发生情况及入院时、出院时的生活能力（ADL）和预后。
ADL评分采用Barthel指数评定，共10项，总分为100分，分值越高，说明生活能力越强[8]。
预后采用Karnofsky预后评定表（KPS）评定：该表包括日常生活和工作能力的基本指标，这些指标涉及正常状态到僵死状态不同程度的身体机能状态。总分100分，90～100分反映患者处于适应正常生活的功能状态；>80分为非依赖级，生活自理；60～70分为半依赖级，即生活半自理级；<60分为依赖级，即生活需要别人帮助级[9]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0版本统计学软件进行处理，并发症发生率用百分比表示，采用字2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者并发症发生情况比较
综合护理组消化道出血、关节僵硬、中枢性高热发生率明显低于常规护理组（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者护理前后ADL、KPS的变化情况
两组患者治疗前ADL、KPS评分无明显差异，治疗后，综合护理组ADL、KPS评分明显高于常规护理组（P<0.05），见表2。
3 讨论
重型颅脑损伤患者由于脑组织严重损伤，引起体温调节中枢障碍，体温可>40 ℃[10]。体温的增高，增加了脑组织的能量代谢，加重了缺氧状态，使脑组织损害加重，形成恶性循环，不利于患者康复。一般的物理降温效果不佳[11]。本研究综合护理组中在常规的治疗及护理的基础上应用亚低温治疗，有效控制了高热引起的恶性循环，使患者脑组织耐受缺氧的能力增强，缓解了脑水肿，促进神经功能的恢复，改善了预后。
重型颅脑损伤早期患者多处于昏迷状态，长期卧床、身上留置多种管道破坏了原有屏障，生活不能自理，机体对损伤的应激反应、负氮平衡等易致感染的发生。因此加强气道、呼吸机、尿道的管理及预防褥疮有利于预防医源性感染[12]。本研究综合护理组对重型颅脑损伤患者的肺部感染、泌尿系感染、消化道感染进行预见性护理，同时采取措施预防褥疮，一定程度降低了继发感染的发生率。
重型颅脑损伤早期由于营养摄入不足，使机体处于负氮平衡状态。早期胃肠内营养支持既可补充机体能量，纠正负氮平衡，提高机体抵抗力，降低感染的风险；还可增强消化道的蠕动功能，避免胃内容物反流，还可增强消化道屏障功能，预防应激性溃疡[13]。本研究综合护理组早期实施胃肠道营养支持，对预防消化道出血起到了明显的促进作用。
重型颅脑损伤早期患者脑神经系统在结构和功能上具有可塑性，适度的功能训练可促进受损脑组织周围正常组织功能代偿和功能重组，建立新的侧支循环式的轴突突触联系，从而促进神经功能的恢复，改善预后。本研究综合护理组经急性期、稳定期及恢复期的肢体功能锻炼，促进了神经及肢体功能恢复，减少关节僵硬发生率。
本研究中，综合护理组患者的ADL、KPS评分在护理后明显改善，且改善程度明显优于常规护理组，提示综合护理干预能有效提高重型颅脑损伤患者的日常生活能力和改善其预后。
结合本研究的护理实践，笔者体会到，对重型颅脑损伤患者的护理，在重视医嘱的同时，加强对患者病情观察、评估，对可能的病情变化做到心里有数，针对可能出现的变化进行预见性、针对性护理，如此有利于调动患者和家属的积极性，配合治疗和护理，进而降低并发症，提高日常生活能力，改善预后。
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（收稿日期：2017-06-26）