[摘要] 目的 通过对某职业病医院终末病案质控分析并提出整改措施，以提高病案质量。方法 对2013年10月—2014年9月的终末病历质量控制1659份，对缺陷进行汇总分析。结果 内科、职业病科、外科甲级病案率分别为96.36%、98.30%、88.82%，全院甲级病案率为96.68%；外科病案甲级率低于内科系统；1659份病案中缺陷总数为2317个，缺陷率为139.66%。结论 加强“三基三严”培训，提高科主任执行力，加强监管，及时维护电子病历系统，进而提高病案质量。
[关键词] 病案质量；病案缺陷；质控分析
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）04（b）-0139-03
[Abstract] Objective By analyzing the quality of terminal medical record in one occupational disease hospital and put forward improvement measures， In order to improve the quality of medical record. Methods To Control quality of 1659 terminal medical records from October 2013 to September 2014 ， analyze defects. Results The Serie record rate respectively of internal medicine， occupational medicine and surgery class is 96.36%、98.30%、88.82%，The total rate of class is 96.68%. The rate of surgery medical record class is lower than medicine system. The number of defects in 1659 medical record is 2317， Defect rate is 139.66%.Conclusions We shoud strengthen "sanki steady tightening” training ， increase execution of director， strengthen the supervision ， maintain electronic medical record system in a timely manner，so as to improve the quality of medical record.
[Key words] The quality of medical record；Defects of medical record； Quality analysis
住院病人病案是记载病人在住院期间有关疾病的发生、发展及变化过程、疾病诊疗经过和效果的真实、全面、完整的记录。病案书写质量反映一所医院的医疗质量、技术水平和管理水平，同时也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、责任心[1]。因此，医院对病案的质量有严格的要求。通过统计分析1659份归档病历质控缺陷项目及原因，以探讨提高病案质量的整改措施。
1 资料来源
该院为职业病医院，病房以职业病和内科为主，外科病房病人较少。收集我院2013年10月—2014年9月的终末病历共1 699份，进行质量控制1 659份，以《住院病历质量评价标准》[2]为质控标准，总分值为100分，甲级病历≥90分； 90～76分为乙级病历；丙级病历≤75分。
2 结果
2.1评级情况
质控的1659份病案中，内科550份，职业病科939份，外科170份，甲级病案率分别为96.36%、98.30%、88.82%，全院甲级病案率为96.68%。外科病案甲级率低于内科系统。见表1。
2.2病案缺陷内容与分布
1659份病案中缺陷总数为2317个，缺陷率为139.66%。缺陷内容排名前三位分别是异常检查结果未记录或分析、医嘱更改或用药无记录分析或分析简单、错别字。见表2。
2.3外科病案有关手术缺陷内容与分布
外科病案中有关手术缺陷为无术前小结或不规范、手术知情同意书填写不全或错误、再次手术无手术知情同意书、手术记录不规范、无术后首次病程记录或记录不规范、手术安全核查记录不规范。
3 讨论
3.1缺陷原因分析
3.1.1 书写医师方面 ①不重视病历的书写，缺乏自我保护意识，不能严格按照病历书写规范进行书写；②部分医师基本功欠扎实，在规范掌握、书写病历技巧、病历模板使用等方面不足，病程记录方面的缺陷最多见，也是最容易被忽视的项目，但只要工作时多加细心，很多缺陷是完全可以避免的，如：错别字、标点符号、检查化验结果未记录分析或不够仔细；③医院新建骨外科和中西医结合科，新建科室工作较忙。④不了解职业病病历需要进行职业史的描述，如工种、从事年数、每天工作时间、接触毒物、毒物浓度、防护措施、同工作人员患病情况。
3.1.2 科主任、质控医师方面 ①个别科室主任、质控医师由于工作繁忙，有时忽略下级医师的病历书写质量，不能及时检查并指导下级医师的病历书写；②新建科室主任、质控员对病历评审标准不熟悉。
3.1.3监管部门方面 病案管理委员会未发挥协调作用，医务科在监管、奖惩、培训等方面不到位。
3.1.4电子病历系统方面 部分医师过度依赖病历模版和复制粘贴功能[3]，使首程诊断依据与病例特点雷同，未进行提炼精简；病程记录缺乏个体差异。
3.2持续整改措施
3.2.1加强“三基三严”培训 以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。①由医务科组织全院医生进行《病历书写基本规范》和《病案首页填写说明》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格。②新进员工必须进行《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。③下发《病历书写基本要求》至每位医生，加强学习。④组织学习有关法律法规，提高自我保护意识。⑤组织科主任进行执行力和管理能力培训，提高中层执行力和管理能力。
3.2.2强调科主任的责任 科主任作为病案管理第一责任人[4]，加强科室环节病历质量的管理[5]，及时进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈科室医师，以便得到及时整改。科室进行病案培训，不断提高病案质量。
3.2.3及时维护电子病历管理系统 进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。及时维护电子病历系统，加强监控。
3.2.4加强制度监管 医院院制订《关于加强病案质量控制管理的通知》，下发执行。成立了病案管理品质小组，每月均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。每季度按照医院《关于加强病案质量控制管理的通知》奖惩办法中的规定，扣罚主管医师绩效，以示警告，并责成科室限期整改，再次质控。对处罚内容院内公示，希望全院医师，以此为戒，尽职尽责，规范书写病历，使该院病案质量持续提高。
[参考文献]
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（收稿日期：2015-01-18）