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[摘 要] 目的：观察特利加压素联合奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血临床效果。方法：将我院2012年6月—2015年4月收治的234例肝硬化胃底/食管静脉曲张出血患者按照随机数字法均分为研究组和对照组。所有患者给予上消化道出血常规及对症治疗，对照组静脉推注奥曲肽实施，研究组在对照组基础上加用特利加压素。对比两组临床疗效，平均止血时间、平均输血量、治疗完成后的平均血红蛋白、血细胞比容及再出血发生率，观察两组治疗期间不良反应。结果：研究组总有效率为86.32%，显著高于对照组的71.79%（P<0.05）；研究组止血时间及输血量显著低于对照组（P<0.05）；研究组治疗后血红蛋白水平及血细胞比容显著高于对照组（P<0.05，再出血发生率显著低于对照组（P<0.05）；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P<0.05）。结论：肝硬化上消化道出血给予特利加压素及奥曲肽联合治疗，止血迅速，能降低输血剂量，且安全性好。
[关键词] 肝硬化；上消化道出血；特利加压素；奥曲肽
中图分类号：R 575.2 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）04-118-03
DOI：10.11876/mimt201604045
我国是世界公认的肝炎大国[1]。肝炎后期，肝细胞组织纤维化进展为肝硬化。肝硬化患者并发症之一即门静脉高压[2]。门静脉高压患者，门静脉血液回流受阻，导致食管/胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化上消化道出血患者病情极其凶险，止血方法包括三腔二囊管压迫止血、内镜下止血、外科手术及药物治疗等[3-4]。药物治疗是对患者医源性创伤最小的治疗手段，我院近年来着重开展了肝硬化上消化道出血的药物治疗临床专项研究，取得了一定成果，具体报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
研究报我院伦理委员会审批通过。所纳入234例患者均系我院2012年6月—2015年4月确诊并收治的肝硬化胃底/食管静脉曲张出血患者。依照文献[5]标准确诊，排除恶性肿瘤、非肝硬化门静脉高压等引发的上消化道出血患者。所有患者均同意参与本次研究，并且签署了知情同意书。患者按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组117人。两组一般资料对比见表1，差异无统计学意义。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方法 所有患者平卧，全面禁食，应用质子泵抑制剂遏制胃酸分泌、给予氨甲环酸或酚磺乙胺等止血，必要时输注血制品，维持其血红蛋白不低于70g/L[6-7]。对照组静脉推注奥曲肽，首次给药剂量100μg，而后根据其具体情况给予25～50μg/4h维持剂量，出血停止后逐步减量直至停药。研究组在对照组治疗基础上静脉滴注特利加压素。首次给药剂量为2mg，后续给药维持剂量1～2mg/4h。
1.2.2 疗效判定 疗效判定标准[7]为：①显效：患者在接受治疗24h内血压即恢复正常，上消化道出血症状彻底消失（无呕吐或呕吐物内未检测出血液、无黑便及隐血阳性），血红蛋白恢复至正常范围，血细胞比容高于35%；②有效：患者在接受治疗72h内血压即恢复正常，上消化道出血症状有所缓解，血红蛋白有所恢复，但仍低于正常范围，血细胞比容高于30%；③无效：患者经过72h治疗后血压仍然偏低，上消化道症状明显，血红蛋白与治疗前相比无明显差异。显效和有效合计计算总有效率。
观察两组的平均止血时间、平均输血量、治疗完成后的平均血红蛋白及血细胞比容及治疗期间不良反应。
1.2.3 统计学方法 研究数据以SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差形式表示，t检验，计数资料行卡方检验，P<0.05说明差异有统计学意义。
2 结果
研究组死亡1例，对照组死亡2例，研究组总有效率为86.32%，显著高于对照组的71.79%（P<0.05）。
研究组止血时间及输血量显著少于对照组（P<0.05），研究组治疗后的血红蛋白水平及血细胞比容显著高于对照组（P<0.05），再出血发生率显著低于对照组（P<0.05），见表2。研究组不良反应发生率为5.13%，与对照组的3.42%相比差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
肝硬化上消化道出血治疗有多种方案可供选择。三腔二囊管压迫止血通过物理压迫止血，能够压迫封闭破裂血管，止血速度非常快。然而，气囊放气后再出血的风险也非常高，同时还可诱发吸入性肺炎、窒息、心律失常等并发症[8]，故该疗法在临床上多定位为紧急止血手段，而并不能作为根本遏制出血的临床方案。外科手术为其他手段止血效果不佳时采用的，并非首选治疗方案。临床应用胃镜止血的报道屡见不鲜[9-10]，胃镜既能够进行诊断，同时也可进行止血治疗，内镜下可局部灌注凝血酶或去甲肾上腺素，可给予血管电凝止血，或是将鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等注入出血灶周围血管。
上消化道出血的传统治疗多局限于出血灶局部干预。随着临床医学逐渐引入了治疗整体观，对肝硬化上消化道出血的止血治疗也逐渐由出血灶局部转移到了出血根本诱因——肝硬化所致门静脉高压上来。改善门静脉血流的通畅度、降低门静脉高压、遏制门脉血流灌注就成了治疗上消化道出血的全新着眼点。奥曲肽是人工合成的高仿内源性生长抑素，能够发挥生长抑素类似的生理药理作用[11]。其药理作用主要体现在：1）遏制肝星状细胞活性。肝星状细胞在正常肝组织内呈静息状态，一旦遭受炎症或药物（含酒精）损伤即可激活，在促进肝纤维化的同时刺激肝组织细胞收缩，增强肝窦内压，使门静脉阻力增大。奥曲肽通过遏制肝星状细胞的生理激活，可间接性地缓解肝组织收缩、降低肝窦内压，最终减轻门静脉阻力，缓解门静脉高压；2）抑制血管内皮生长因子活性。血管内皮生成因子能够诱导炎症病理性血管生成，改变肝内血液循环结构，造成肝内血流动力学异常，引发门静脉高压。奥曲肽能够抑制血管内皮生长因子的活性来遏制病理性血管生成，优化肝内血流动力学，降低门静脉高压；3）抑制胰高血糖素、胃泌素分泌。肝硬化患者其肝脏激素灭活功能显著衰减，使过量的胰高血糖素蓄积在血液内。胰高血糖素能够扩张血管，促进全身血容量增加，相应地显著增加门静脉血容量，诱发门静脉高压。胃泌素能够增强胃肠蠕动，增加内脏血流灌注，增加门静脉血容量，诱发门静脉高压。奥曲肽能够遏制人体相关内分泌系统对这两种活性调节激素的分泌来减轻全身血容量、控制内脏血流量，降低门静脉压力。因而，应用奥曲肽可从根本上遏制上消化道出血诱因[12]。
特利加压素又称三甘氨酰赖氨酸加压素，该药进入血液后其结构中的甘氨酰基发生水解，使活性加压素得以释放[13]。其作用主要体现在1）收缩内脏血管平滑肌。特利加压素进入体内激活为活性加压素后能够结合血管平滑肌上相关受体，使细胞质基质中钙离子浓度显著上升，实现血管平滑肌的整体收缩，诱导肝动脉收缩，使肝动脉血流灌注强度减轻，最终缓解门静脉高压[14]；2）抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统。特利加压素使内脏外部全身血管血容量增加，进而促进肾脏的血液灌注，使尿钠排泄效率显著增强，降低血液内肾素-血管紧张素-醛固酮浓度，降低血压，最终降低门静脉压力。
本次研究中，研究组总有效率显著高于对照组，止血时间显著加快，主要由于奥曲肽发挥生理调节、免疫调节和内分泌调节作用，而特利加压素通过与奥曲肽药理作用路径完全不同但药理目的相似的全新路径，与奥曲肽联合应用，能够更显著地缓解门静脉高压[15]。具有显著的临床应用价值。本次研究只观察了近期再出血率，应进一步补充中长期临床随访数据，对该方案进行更为全面的评估。
参 考 文 献
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