【摘要】Ⅲ型前列腺炎是男科常见的疑难杂症之一，其发病机制、病理生理学改变等目前尚不明确，临床药物疗效不确切，给患者带来困扰。张春和教授在运用中医药治疗Ⅲ型前列腺炎方面具有一定见解，诊治过程中重视对本病中出现的火热证候进行深入辨析，积累了丰富的临床经验，现将其经验进行探讨总结，以飨读者。
【关键词】 张春和；从火热辨治；Ⅲ型前列腺炎；经验
【中图分类号】R249.8 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）05-0179-03
Abstract：In andrology，chronic prostatitis（CP） is one of the difficult problems.Its pathogenesis and pathophysiology are unclear now.CP bothers many patients because of uncertain drug efficacy.Professor Zhang specializes in treating CP by traditional Chinese medicine and has his original views.In treatment，he focuses deeply on discriminating fire（heat） pathogen which appears in the disease.Here comes Professor Zhang’s experience for the readers.
Keywords：Zhang Chunhe；Treat by Discriminating Fire and Heat；Chronic Prostatitis；Experience
Ⅲ型前列腺炎，即慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS），相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上[1]。CP/CPPS是病因复杂而多样化的常见病，主要表现为骨盆区域疼痛、排尿症状和其他一些目前难以解释的症状[2]。由于对Ⅲ型前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医师在临床诊治本病过程中感到棘手。CP/CPPS当属中医的“精浊”、“淋证”、“浊病”等范畴，中医药治疗本病具有一定优势[3-4]。张春和教授从事中西医结合男科临床、教学及科研20余年，在辨治CP/CPPS方面积累了丰富的经验，现将从火（热）辨治CP/CPPS的经验浅析如下。
1 病因病机
基于中医整体观，通过辨证，常将CP/CPPS分为血瘀（瘀热）、湿热、中虚、肾虚、瘀滞5证[5]。但在临床上，本病患者往往病程较长，因此，病证虚实夹杂，证型亦常交错复杂。火（热）邪作为六淫之一，几乎存在于CP/CPPS各个证型的发展变化中，《至真要大论》即曰：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”湿热证较为常见，因有形湿邪最易与无形之热相挟，而郁火（热）、瘀热（火）亦非少见，况火（热）邪诚如《类证治裁·火症论治》所言：“有实火、虚火、湿火、郁火、阴火、五脏六腑火、游行不归经之火”之分，故临证时强调当须仔细辨别区分。经笔者总结具体见下：
1.1 肝经湿热下注 肝足厥阴之脉“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”，与CP/CPPS联系密切。热为无形之邪，而湿邪有形，外感湿热易互结郁滞于肝经，且现代人喜食肥甘、嗜食辛辣，以致脾胃湿热内生，而湿热相挟循肝经流注下焦，则可直接影响前列腺。
1.2 肝郁不舒化火 现代人工作生活节奏快且紧张，情志不畅时有发生，以致肝气郁滞。肝藏位处人体下焦，若肝调畅气机失司，则气的运动受到阻滞，久则有蕴热化火之弊，进而即易先戕害下焦脏腑经络。
1.3 心火下移小肠 或因情志抑郁化火，或因外感火热之邪，以致心火炽盛。又心与小肠互为表里，心可移热于小肠，进而影响膀胱、前列腺。
1.4 脾虚阴火下陷 脾处中焦，主升清，李东垣强调脾气升发的重要性，若是由于外感或饮食不节等导致脾气不舒，不能升阳，可致浊火下行，《静香楼医案》即载1例：“水谷之气，不得阳运，酿湿下注，而为浊病。”张石顽亦认为，浊之为证可因脾虚下陷而成。
1.5 肾亏虚火内扰 青壮年之人，常因恣情纵欲，或肾中相火妄动，所愿不遂，又或病久伤阴，肾中阴液暗耗，虚火自灼，致离位之精化为白浊。《丹溪心法·赤白浊》说：“若调摄失宜，思虑不节，嗜欲过度，水火不交，精元失守，由是而为赤白浊之患。”
1.6 少阳郁而生热 邪气侵犯少阳，枢机不利，胆火内郁可导致一系列病症，“小便不利”即在其列。足少阳胆腑，附于肝，寄相火，具生发之气，若疏泄不利，则易化生郁热。“小便不利”常为CP/CPPS患者所述之主症，故少阳病变或为CP/CPPS发生的原因之一。
1.7 下焦瘀血蕴热 久病必瘀，临床上CP/CPPS患者往往病程较长，缠绵不愈，常可见瘀血之征，瘀则不通，久则可蕴热生火。且《金匮》说：“热之为过，血为之凝滞。”王清任亦云：“血受热，则煎熬成块。”可见，下焦瘀血蕴热的同时，所生之热又可加重血瘀，形成恶性循环。
1.8 热毒壅盛于下 与湿热一证相比，热毒为重。若是下身或房事不洁，则热毒可经外尿道口逆行侵犯前列腺；而热毒亦可循肝、肾经脉，下注于前列腺。
2 治则治法
张春和教授临证中对CP/CPPS患者进行火（热）辨证时，时刻强调一定要基于整体，通过四诊对其火（热）之邪的性质、所处脏腑经络辨别清楚，阴阳、表里、虚实的把握务必准确细致。不可但见火（热）之象即清热泻火，若遇实热阳火尚可，否则，此举轻则贻误病情，重则可犯“虚虚实实”之戒。且在临诊辨证之时，除了要把握CP/CPPS的一般症状，诸如尿频、尿急、尿道不适或灼热，尿有余沥，尿道口有乳白色分泌物，腰骶部、腹股沟、少腹、会阴、阴囊、睾丸等疼胀不适外，更要区分不同火（热）型的“特异性”表现。
2.1 利肝湿以清热 此法适用于肝经湿热下注证。此热与湿邪相合循肝经侵注下焦，位在里，性属阳、属实。临床除一般见证外，其“特异性”表现为：阴部潮湿明显，伴瘙痒或湿疹，或有胁部不适，颜面部皮肤油腻，伴脂溢性脱发，严重者阴器肿痛，溲黄便黏，舌红苔厚腻发黄，脉弦滑数有力。处方时仿龙胆泻肝汤之义，常选龙胆草、山栀子、黄芩、柴胡、生地黄、车前草、泽泻、通草、甘草、当归、黄柏、石韦、灯芯草等。又虑“肝病传脾”，且清热利湿药大多苦寒伐胃，故喜配伍焦山楂、炒麦芽、茯苓、炒白术、炙鸡内金等健脾药，以顾护脾胃。
2.2 疏肝郁以散火 此法适用于肝郁不舒化火证。此火乃因肝气不舒蕴郁而成，位在里，性属阳、属实。因肝郁在先，故应着重疏肝解郁，兼散郁火，则可收效，切不可以大剂苦寒之药施之，以防凉遏伤脾而火郁更深。临床除一般见证外，其“特异性”表现为：情志抑郁、多疑、焦虑，病情轻重与情绪变化关系较为密切，时见咽部异物不适感，少腹胀痛明显，或伴胸胁不适，舌红苔白，脉弦或细弦稍数。处方时仿逍遥散之义，常选白芍、赤芍、当归、柴胡、茯苓、炒白术、炙甘草、生姜、薄荷、山栀子、丹皮、泽泻、萹蓄、瞿麦等。若肝郁化火明显者，可重用白芍、山栀子、丹皮、枸杞等。此时，不仅要疏肝解郁散火，同时亦要防郁火煎灼肝阴之变，故应适当养护肝阴。
2.3 清心火以除热 此法适用于心火下移小肠证。心与小肠相表里，心火亢盛可移火（热）于小肠，此火（热）位在里，性属阳、属实。临床除一般见证外，其“特异性”表现为：心烦失眠，情绪焦躁，口舌易生溃疡且伴明显疼痛，小便频数但量少色黄，尿道常有灼热涩痛感，舌尖红苔薄黄，脉数有力。处方时仿导赤散和八正散之义，常选灯芯草、通草、生地黄、天冬、甘草梢、淡竹叶、竹叶、黄连、金银花、连翘、车前草、萹蓄、瞿麦等。若患者心烦失眠严重，可适当加用夜交藤、茯神、炒知母、枣仁、炙远志等宁心安神。此火（热）乃由心火下移小肠而得，故治疗时当上下同治，最终达到“引热同归小便”的效果。
2.4 升脾阳以泻火 此法适用于脾虚阴火下陷证。脾本升清，现脾阳虚而不升，致浊阳化火逆行下焦，此火位在里，性属阴、属虚。临床除一般见证外，其“特异性”表现为：肢体倦怠，神疲乏力，时有头晕目眩，少腹、会阴部坠胀，尿滴沥，舌稍红有齿痕，脉细或弦细或濡弱。处方仿《脾胃论》补脾胃泻阴火升阳汤之义，常选柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、炒白术、当归、炒黄芩、炒黄连等。同时应嘱患者在服用此方时，要注意调摄饮食，忌酒、湿热、寒凉等物，以防止碍阳升发，并遵东垣“宜温食及薄滋味以助阳气”之说。若患者小便黄赤甚或伴有涩痛，可于临证时斟酌加用稍许黄连、黄芩、黄柏、知母等，但务必为其炒炙之品，且不可久服，以防助阴气而为害。
2.5 滋肾阴以降火 此法适用于肾亏虚火内扰证。肾处下焦，肾阴不足则相火离位，燔于精室，继而阴液更亏，此火位在里，性属阴、属虚。临床除一般见证外，其“特异性”表现为：腰膝酸软，头晕耳鸣，脱发，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，午后颧红，或伴阴茎易举、遗精，小便短黄，舌红或绛，苔少或无苔，脉细数。处方仿六味地黄丸之义，常选熟地黄、淮山药、丹皮、盐泽泻、茯苓、山茱萸、墨旱莲、女贞子等。若虚火上炎以致失眠、心烦、口舌生疮（此证口腔溃疡疼痛程度相比心火亢盛证为轻）等，可将熟地黄改为生地黄，加竹叶、知母、黄连、莲心、牛膝等，并合用郑钦安之封髓丹（黄柏、砂仁、甘草）。
2.6 和解少阳以泄热 此法适用于邪犯少阳胆热内郁证。赵本《伤寒论》第96条中记载“小便不利”一证，但这仅仅是本条中诸多证之一，可见少阳病证之复杂性。需要强调的是，少阳病证虽亦可见胸胁苦满不适，口苦脉弦等，但临证当须与肝郁化火证细细鉴别，因为少阳病之热位处半表半里，其性阴阳虚实兼杂。临床除一般见证外，其“特异性”表现为：晨起口苦，咽干，目眩，典型者或有往来寒热，心烦欲呕，不欲饮食，舌红苔白或黄白相间，脉弦细。相较肝郁化火证而言，情绪变化对本证影响不大。处方时可谨遵仲景小柴胡汤法，药选柴胡、黄芩、党参、法半夏、炙甘草、生姜、大枣、茯苓等。少阳病病性虽属热，但其病位处于半表半里，不可发汗自不必言，亦不可见热即施寒凉清热之品，同时，少阳邪热易耗伤津液，故亦禁用利小便之法。少阳病的治疗，惟宜和解之法，以小柴胡汤为主方，此方寒热并用、升降协调、攻补兼施，若遇证有兼挟者，尚可基于和解大法酌情参以它法。
2.7 通瘀滞以散热 此法适用于下焦瘀血蕴热证。CP/CPPS患者病程往往较长，久病必瘀，瘀久郁热，而热又可进一步加重瘀，此热位在里，性属阳、属实。临床除一般见证外，其“特异性”表现为：腹股沟、少腹、腰骶、会阴、睾丸、阴茎、大腿等疼胀或刺痛明显，固定不移，且患者常诉有“热感”，小腿肌肤甲错，舌暗泛紫或有瘀斑，或舌下紫络，脉弦涩或细涩甚或结、代。处方仿《医林改错》逐瘀汤、仲景桃仁承气汤、抵当汤、桂枝茯苓丸等方义，药选水蛭、小茴香、炙延胡索、当归、川芎、蒲黄、乌药、桃仁、大黄、川牛膝、王不留行、丹参、炒川楝子、炒皂角刺、蒲公英等。同时，考虑到瘀久生热，常加生地黄、白芍、赤芍、丹皮等清热凉血活血。水蛭常可用于治疗前列腺疾病[6]，因普通药物难以渗透前列腺，而其作为虫类药，破血逐瘀，力峻效著，还长于化瘀利尿，尤利于血蓄膀胱，小便不利者。《本经》云：“水蛭主逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。”
2.8 解毒清热 此法适用于下焦热毒壅盛证。“毒”之概念出自于温病学说，王叔和《伤寒论·序例》中曾说：“阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病最重也”。“毒”的特性可概括为“温、热、火、炎”，故热毒实指热盛，其位在里甚或表里，性属阳、属实。临床除一般见证外，其“特异性”表现为：会阴、睾丸、腹股沟、少腹等处热痛明显，严重者可见红肿，阴囊潮湿发热，阴部异味，尿道口若有分泌物常稠且色偏黄，小便短赤，舌红苔厚腻发黄，脉实弦数或沉数。针对此证，常选用蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、土茯苓、红藤、虎杖、石韦、桑寄生、菟丝子、赤芍等。另外，根据患者兼证，再酌情进行化裁。热毒壅盛证往往出现于CP/CPPS的急性发作阶段，应以清热解毒为重，然而，苦寒泄热解毒之品始终败胃伤脾，故当中病即止，症状一经缓解则应更方另求它法，这也符合中医治疗CP/CPPS时不惑于病而随证治之的理念。
3 结语
综上所述，火、热邪的辨别在治疗Ⅲ型前列腺炎时具有重要性，张景岳认为“火有虚实，热有假真”。张春和教授从火热辨治Ⅲ型前列腺炎时，首辨阴阳，再分虚实，同时还考虑火、热邪所处之位，这样则可以更好地透过现象认识火热的性质，从而提高辨治的准确度及临床疗效。此外，在治疗Ⅲ型前列腺炎时务必衷中参西，不可偏废。本病急性发作、EPS内的白细胞数≥10个/HP、脓细胞增加时应及时使用抗生素，对于有排尿症状的患者可根据个体情况选用α肾上腺素能受体阻滞剂（盐酸坦索罗新）、平滑肌松弛剂（盐酸黄酮哌酯）、M受体拮抗剂（酒石酸托特罗定）等。当然，本着中医“治未病”的理念，尽量避免罹患Ⅲ型前列腺炎或预防愈后复发[7]更是医患共同努力的方向。
参考文献
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（收稿日期：2015.12.16）