杨良初 施文凯
（中国财政科学研究院，北京 100142）
内容提要:人口老龄化是我国当前及今后较长一段时间内的基本国情，持续强化并大力巩固居家和社区养老在养老服务体系中的基础性地位，是健全我国养老服务体系的重要任务。自民政部和财政部启动中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点以来，试点地区积极创新，在实践中探索形成了志愿服务互助养老模式、连接居家社区机构养老模式、家庭养老照护床位模式、创新政府购买服务形式、农村老年群体互助养老模式等多种自助、互助、他助相结合的养老服务模式。当前，我国社区居家养老服务发展面临职责边界尚不清晰、财政收支矛盾加剧、政策碎片化与精准性问题较为突出、需求多样化与供给单一化矛盾突出、养老服务融资困难等挑战。为促进我国社区居家养老服务高质量发展，未来应继续巩固社区居家养老的基础性地位；
审慎确定社区居家养老服务内容，避免“财政诱导需求”；
加大农村养老服务政策和资金供给；
加快转变政策理念，加强体制机制建设；
促进多元主体参与，拓宽投融资渠道；
完善财政补贴政策，提高政策精准性；
加强智慧养老服务，强化人才队伍建设。
人口老龄化是我国当前及今后较长一段时间内的基本国情，根据《中国统计年鉴2021》，截至2020年末，我国65岁及以上人口数为19064万人，占比为13.5%，比2015年上升了3个百分点，比2010年上升了4.6个百分点。整体上看，我国人口老龄化呈现快速化、深度化、未富先老和未备先老等特点，养老服务需求巨大。
党和国家高度重视养老服务体系建设。党的十八大以来，陆续出台了加快发展养老服务业、全面放开养老服务市场等政策，养老服务体系建设取得显著成效。为加快建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，2016年，民政部和财政部印发《关于中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点工作的通知》，决定安排中央专项彩票公益金，通过以奖代补方式，选择部分地区开展居家和社区养老服务改革试点，以巩固居家和社区养老在养老服务体系中的基础地位，满足绝大多数有需求的老年人在家或社区享受养老服务的愿望。截至目前，民政部和财政部已经确定五批中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点地区，参与试点的地级市（含直辖市的区）达203个①其中，2016年26个、2017年28个、2018年36个、2019年54个、2020年59个。。2021年，民政部和财政部又在42个地区启动实施了居家和社区基本养老服务提升行动项目。相关试点工作为推动我国社区居家养老服务改革奠定了良好的实践基础。2022年2月，国务院发布《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》，围绕推动老龄事业和产业协同发展，构建和完善兜底性、普惠型、多样化的养老服务体系，明确了“十四五”时期老龄事业和养老服务发展的总体要求、发展目标和工作任务。当前，深入研究我国社区居家养老服务的地方探索创新，系统分析社区居家养老服务的困难挑战与发展对策，是推进新时期养老服务体系高质量发展的重要任务。
部分地区在实践中积极创新，探索形成了自助、互助、他助等多种养老服务模式，为我国推进社区居家养老服务改革提供了宝贵经验。本文主要分析五种典型模式。
（一）志愿服务互助养老模式：养老服务时间银行
为扩大养老服务社会参与，鼓励支持全社会为老年人提供志愿服务，推动志愿服务产生的资源在个人、家庭、社会间形成可持续的循环，在公益互助养老的基础上逐渐产生了养老服务时间银行。时间银行是指志愿者将参与公益服务的时间存进银行，当自己遭遇困难时可以从中支取“被服务时间”，其实质是通过时间银行中介来整合资源，对服务时间进行量化，实现劳动成果的延期支付，从而实现互助共济（马贵侠，2010；
夏辛萍，2014；
陈友华和施旖旎，2015；
陈功和黄国桂，2017）。近年来，南京市和北京市等地区先后建立了养老服务时间银行，要点包括：一是运行机制方面，构建“政府主导、通存通兑、权威统一”的运行机制，时间银行由政府设立专项基金，资金由福彩公益金等保障，鼓励社会捐助，购买时间银行运营服务等必要工作经费纳入年度财政预算，列入民政部门预算安排。二是管理体系方面，构建行政上的多级时间银行管理体系，明确市、区和街道（乡镇）的工作分工和任务要点。三是服务主体方面，作为“储户”的志愿者分为个人志愿者和团体志愿者，申请条件较为宽松。四是服务对象方面，一般为年满60岁以上的老年人，重点关注经济困难、重度失能、失智、计划生育特殊家庭、重度残疾老人、空巢独居和高龄老人等。五是服务内容方面，一般以非专业性、非家政类且风险可控的服务内容为主，原则上可提供的养老志愿服务内容不包括本应由养老服务机构承担的服务事项及老年人家属应承担的义务。
（二）连接居家社区机构养老：全链条式养老服务
近年来，部分地区打破居家社区养老和机构养老的界限，将机构专业养老服务延伸、辐射到社区和家庭，探索出优势互补、持续发展、多方共赢、有效链接居家社区机构的“链式养老”模式（赵宇新，2018）。“链式养老”的实践内容包括②根据居家和社区养老服务改革试点的江苏省南通市经验整理。：第一，鼓励支持养老机构发挥专业人员、技术、设施等优势，承接运营社区养老服务设施，延伸开展居家养老服务，让专业照护团队走进老年家庭，开展形式多样的社区居家养老服务项目。第二，注重养老机构开展社区居家养老服务的可持续发展，将养老机构向所在区域辐射居家和社区养老服务的服务规模、服务项目及服务质量等纳入养老机构等级评定考核内容，分级提高养老机构运营补贴标准。第三，对上门开展居家养老服务的养老机构，符合基本照护保险服务机构准入条件的，按规定纳入照护保险协议管理范围。第四，对于投资兴办街道日间照料中心、社区居家养老服务站等社区居家养老服务设施的养老机构，给予社区居家养老建设补贴和运营补贴。第五，对承接运营街道老年人日间照料中心、社区居家养老服务站的机构给予减免相应房租和水电费用。第六，对养老机构连锁运营街道日间照料中心、社区居家养老服务站、社区长者驿家等，按连锁运营数量给予一次性品牌扶助补贴。第七，将小型养老机构前移至社区，让社区长者驿家与街道老年人日间照料中心、社区居家养老服务站、社区卫生服务机构等整合设置或邻近设置，为老年人提供涵盖机构照料、社区照护、居家护理的一站式综合型服务。
（三）家庭养老照护床位模式：专养结合+医养结合
针对超大城市核心区域老龄化程度较高的特点，部分地区在实践中探索形成“专养结合+医养结合”的家庭养老照护模式，为解决大型城市核心区域居家养老服务问题积累了经验①根据居家和社区养老服务改革试点的北京市西城区经验整理。。第一，“专养结合”家庭养老照护。该模式依托就近的养老服务机构，为居家养老的老年人提供基础服务和专业服务。其中，基础服务②基础服务包括照护管理、需求评估、健康监测、安全协助、上门访视和技能指导等。由签约养老服务机构提供，服务费用参照养老机构床位运营补贴，由财政资金保障。专业服务③专业服务包括生活照料、专业照护、健康管理、心理疏导、喘息服务和技能培训等。由服务对象或代理人与签约养老服务机构共同商定，服务费用由服务对象自行负担。家庭养老床位补贴主要包括基础配置设备补贴、基础服务补贴和困境家庭老年人服务对象专业服务补贴。服务补贴采取“先服务、后结算”方式，由提供服务的养老服务机构每月按实际服务量提出申请。第二，“医养结合”家庭养老照护。高质量居家养老服务离不开医养结合的支撑。部分地区的家庭养老照护床位签约服务商与社区卫生服务机构、公办医疗机构或社会化医疗服务机构签订医养结合服务协议，实现了老年人的家庭医生签约，使其在家享受到签约家庭医生提供的健康管理服务；
建立由签约服务商发起的加号、快速就医等老年人就医绿色通道服务和先抢救后结算等急救绿色通道服务，服务商协助完成开药取药、远程诊疗服务等。
（四）创新政府购买服务形式：打包养老服务需求
部分地区积极探索政府购买服务创新，扩大政府购买居家上门照护服务的范围，对老年人、重度残疾人、困境儿童等群体上门照护服务需求进行打包，引入专业第三方社会机构，采用“基础服务+个人定制服务”套餐结合方式④根据居家和社区养老服务改革试点的江苏省南京市江宁区案例整理。，具体做法是：第一，政府推动、社会参与，实现运作规范化。坚持政府主导、社会参与、市场运作的理念，政府每年投入资金，为特定的老年人、残疾人、未成年人购买服务，居家养老服务中心为老年人提供活动和上门关爱服务。要求服务组织按照不低于已签约政府购买服务对象的一定比例，拓展老年人自费购买服务市场。居家养老服务中心可以获得不同级别政府提供的建设补贴和运营补贴。第二，分类服务、个性选择，实现服务标准化。通过政府采购公开招标引进专业养老服务机构提供上门服务，服务项目针对老年人、残疾人、未成年人三类对象，共有家庭保洁、买菜烧饭、代购代送、心理关爱等多个基础服务包，几乎涵盖了日常生活照料的所有内容。服务对象可根据自身需求，灵活选择所需服务项目。第三，整合数据，打通壁垒，实现数据共享化。针对老年人就餐多样化、便利化的刚性需求，部分地区通过与市场机构合作，将老年人家庭周边的社会餐饮门店发展成“老年人助餐点”，通过“刷脸就餐”的人脸识别技术记录财政补贴，并与民政部门的殡葬、低保数据交叉比对，实现了财政补贴的方便和精准。
（五）老年群体互助养老模式：农村养老互助探索
农村老年人口数量众多、居住分散，设施布局滞后于现实需求，农村养老服务体系是我国养老服务体系建设的重点和短板。和城市相比，农村老人的失能化程度更高、照料负担更重、空巢化速度更快、养老经济支持能力更弱（陈欣欣等，2021），养老服务面临诸多困境，亟需破题解决。部分地区在生活居住、农业帮扶、经济帮扶等方面积极创新，探索农村老年群体的互助养老模式。一是以农村幸福院为代表的生活居住模式。农村幸福院是政府为解决农村养老问题而推出的一项重要举措，也是近年来在农村地区推广较多的养老服务模式①根据居家和社区养老服务改革试点的辽宁省鞍山市经验整理。。一般由政府主要负责出资兴建，实践中采取村级主办、互助服务、群众参与的形式；
乡镇成立养老服务互助会，配置服务设施设备，着力解决散居农村特困供养老年人日间生活照料、情感交流、文体娱乐、精神慰藉等问题，方便老年人之间互助交流，丰富了老年人的精神生活，促进邻里团结和家庭和睦。二是以春帮秋扶为代表的农业帮扶模式。近年来，随着农村外出务工人员增多，春种秋收成为了农村留守、空巢、独居、失能等老年人的最大难题。部分地区创制了“春帮秋扶”模式②根据居家和社区养老服务改革试点的辽宁省鞍山市经验整理。，依托公益组织将老年人的种地收粮需求和供给服务零距离对接，实现送货上门、耕种到户、收粮在田，将助耕居家养老服务送到田间地头，有效解决老年人种地收粮难题。三是以激活闲置土地房屋为特点的经济帮扶模式。部分地区通过改革创新实现了农村“三块地”改革与养老社区建设的联动发展③根据居家和社区养老服务改革试点的上海市奉贤区经验整理。。依托乡村振兴计划，探索通过流转农民的闲置房屋，由村级经济合作社或第三方连锁化专业化团队统一管理，通过发展乡村旅游、引进创意团队入驻等，使农民从闲置房屋流转中获得收益。部分地区结合城企联动普惠养老专项行动④根据居家和社区养老服务改革试点的湖北省咸宁市经验整理。，鼓励有实力、有爱心的企业到农村，通过土地流转、房屋租赁等方式整合农村闲置土地和住房，建设集生态观光、健康农产品消费、果蔬采摘、特色农业体验和养老服务于一体的田园养老综合体。通过以奖代补、镇村两级协调扶持，积极引导乡贤能人通过土地入股、投资投劳等方式领头兴办农业生产和养老服务相结合的乡村养老合作社，既盘活了农村闲置土地，激活了闲置劳力，又解决了农村养老服务不足和农村老人养老资金不足的问题，实现“以地养老”和劳动时间存储置换。
受制于我国经济社会发展阶段和城乡二元体制的影响，广大农村地区缺乏充足的人力、物力和财力，现阶段难以像城市一样发展规范化和专业化的社会养老服务体系。为了缓解农村养老服务供给问题，部分地区通过村级自治组织将村民组织起来，通过互助形式为农村老年群体提供养老服务，成为现阶段解决农村养老问题的重要方式。但是，经过多年发展，农村互助养老服务发展仍面临对政府依赖严重、缺乏内生动力、服务定位不准确等诸多方面的制约（张岭泉，2021）。
（一）政府、社会、家庭提供居家养老服务的边界不清
家庭养老是养老服务的基础，家庭是社会的细胞，是家庭养老服务的主要承担者。但随着社会化大生产，家庭养老功能也在逐渐社会化。特别是对于失能、失智、失独老人及孤寡老人，家庭难以承担养老服务的职责，必须由政府或社会提供基本养老服务。居家养老服务随着工业化与社会化分工的发展日益社会化，政府和社会组织参与的社会化养老服务越来越重要。如何确定政府、社会、家庭在提供居家养老服务中的边界，成为推进居家养老服务健康发展的关键点。
（二）财政收支矛盾加剧社区居家养老公共服务投入的难度
财税政策是支持高质量养老服务体系建设的重要政策工具（杨良初和施文凯，2022）。近年来，受新冠疫情的影响，我国经济增长受到抑制，政府财政收入增长变缓。2022年第二季度我国GDP同比增长0.4%，全国财政收入同比增长8.6%。当前，我国“外防输入、内防反弹”压力较大，各地疫情对经济增长形成一定冲击，全年财政收入增长不容乐观。由于社区居家养老服务中的基本公共服务主要靠区、县和街道、乡镇财政提供，中央财政可能仅根据社区居家养老服务发展需要给予某项专项补助，或在给地方安排转移支付时考虑社区居家养老服务的因素，总体上主要依靠地方特别是基层财政安排财力。而区、县财政和街道、乡镇财政多是最为困难的两级财政，受疫情影响很难安排更多财力支持社区居家养老服务的发展。部分街道社区为完成上级布置的社区居家养老服务事项，不得不挪用其他经费。可见，短期内依靠基层或中央财政增加社区居家养老服务有关的公共服务投入存在较大难度。
（三）政府财政支持社区居家养老服务的政策碎片化与不精准性问题较突出
尽管社区居家养老服务中的基本公共服务属于地方财政支出责任，但由于基层财政困难和地区发展不平衡，中央财政有必要给予基层财政有关社区居家养老服务方面的专项转移支付。近几年，民政部和财政部给予地方社区居家养老服务试点改革资金支持就属于这一类。但目前大多数基层财政没有安排专门用于支持社区居家养老服务的财政支出，而是与社区行政经费混在一起安排养老服务支出，出现社区居家养老服务支出挤占社区行政经费支出的现象。中央财政尽管出台了一些支持社区居家养老服务的财政与税收政策，但实践中存在一定的“撒胡椒面”和缺乏精准性的问题；
比较富裕的地区出台了一些支持社区居家养老服务的财税政策，比如养老床位补贴、购买养老服务的政策，但碎片化现象较突出；
而一些比较困难的地区基本上没有出台支持社区居家养老服务的财政政策，财政支持社区居家养老服务的政策与资金“缺位”问题较突出。
（四）社区居家养老服务需求多样化与各地养老服务方式单一化之间的矛盾较为突出
以2018年南京市委研究室组织开展的“南京市社区养老服务现状的调研普查”为例，该调查获得面向社区居家养老服务中心有效问卷285份、获得面向老人的抽查问卷1160份。通过分析发现，社区在满足老年人养老需求的程度和能力之间存在差异，并且社区居家养老服务无论在数量、质量还是结构上都难以满足老年人多样化的需求（李白羽，2020），表明居家养老服务项目付费愿意与需求之间存在较大差距，很大程度上受老年人收入水平的限制。就目前社区居家养老服务的现状看，社区或其他社会组织提供的养老服务仅限于老人物质生活需要，如日间照料、助餐、购买生活用品、家政服务等，在帮助老人排遣孤独、看病就医、压力发泄或是其他精神方面以及更高层次需求等方面还不完善。特别是社区居家养老服务与互联网、智能化结合还很滞后。整体来看，当前我国社区居家养老服务形式相对单一，不能满足老人的多元化需求。
（五）社区居家养老服务融资难，社会资本不愿进入
社区居家养老服务大多属于公共产品或准公共产品（杨良初等，2016），纯粹市场提供的服务不多。属于公共产品部分的服务应由政府提供，属于准公共产品部分的养老服务需要政策支持。从现实来看，财政、税收、信贷、土地、工商等宏观政策对社区居家养老服务的支持存在碎片化、力度小等问题，特别是对社会资本进入社区居家养老服务缺乏明确的政策引导。如果财政补贴政策与税收优惠政策支持不到位，进入社区居家养老服务的资本难以盈利甚至处于亏损边缘，将无法吸引更多社会资本进入这一领域。这也是社区居家养老服务停滞不前的重要原因。
（一）持续强化并巩固社区居家养老的基础性地位
社区居家养老是低成本应对人口老龄化的主要方式，也是整合各类养老资源的有效途径。部分欧美发达国家的实践已经证明，在人口老龄化加深、床位需求激增背景下，社区居家养老优于机构养老。目前，世界上大多数老年人选择社区居家养老，即使在人口老龄化程度高的国家，社区居家养老也是主体（李志宏，2021）。
从实际情况看，我国老年人口数量较大且多数老年人支付能力不高，绝大多数老年人还是选择居家养老，目前入驻养老机构养老的老人占比依然很低。因此，让更多老年人实现居家和社区养老符合我国国情和老年群体实际情况。同时，老年人多有“原居养老”（Aging in place）的基本愿望，社区居家养老契合家庭的情感文化需求和老年群体的人际交际特点。因此，未来养老服务体系建设的目标必须下移，切实把社区居家养老作为重点，真正发挥政府在养老服务中的基本保障作用。
（二）审慎确定社区居家养老服务内容，避免“财政诱导需求”
第一，要正确看待居家和社区养老的概念和功能（丁建定，2013）。一是居家养老并不等同于传统的家庭养老。居家养老隶属社会化养老的范畴，其不能剥夺和取代家庭养老的功能。二是社区养老并不等同于机构养老。社区养老需要社区养老设施，但这些设施绝不是具有法人资格的养老机构，而是公共服务设施。社区养老是为居家养老提供必要的依托和辅助，以更好地提高居家养老的效果。
第二，要坚决避免“财政诱导需求”。当前，我国仍处于社会主义初级阶段，在整体推进社区居家养老服务体系建设过程中，应始终坚持尽力而为和量力而行的基本原则，不出台超越经济社会发展阶段和国情国力的政策，应当在精准调研和摸清情况的基础上确定财政资金的支出范围和方式。
（三）高度重视农村养老服务问题，加大政策和资金供给
现阶段，健全农村互助养老服务体系需要加大政策和资金供给。一是保障充足的资金支持。我国不同地区经济发展水平差异较大，各地应在财政资金支持基础上，积极探索通过连接村委会和社会多种资源、壮大农村集体经济等途径，为农村互助养老提供资金支持。二是提升医养结合的水平。提供卫生医疗健康服务是农村互助养老的重要内容，未来应在农村投入更多的医疗资源，村卫生室负责定期体检、疾病预防知识的介绍，乡镇卫生院加大基础疾病治疗和康复治疗能力。三是丰富互助养老的内容。农村互助养老服务应在满足基本物质需求的基础上，重点关注农村老年群体的精神状态和娱乐生活等方面，同时要特别注重帮助农村老年群体通过社团活动、社群工作以及力所能及的劳动实现自我价值。
（四）加快转变政策理念，加强体制机制建设
第一，加快转变政策理念。社区居家养老服务事项繁多，政策理念上需要坚持“以人为中心”原则，由“人找政策”向“政策找人”转变，分类施策、多措并举，从不同年龄、健康状况等老年人的需求出发，统筹考虑城乡老年群体的异质性特征，强调相关政策的系统性、综合性、衔接性。
第二，加强体制机制建设。加强制度顶层设计，加快推进养老服务领域“放管服”改革，推进居家社区机构养老之间的链式互动，通过政府购买服务等方式积极推进专业养老机构向社区居家养老服务领域延伸，注重充分发挥税收优惠政策的作用，通过承运日间照料中心等方式实现养老服务的共治。
（五）促进多元主体参与，拓宽投融资渠道
居家和社区养老服务是我国多层次养老服务体系的基础，但这并不意味着政府要大包大揽。在推进社区居家养老服务体系建设过程中，政府首先要明确责任边界，在普惠性和兜底性保障方面积极有为，同时也要充分调动个人、家庭、社会、企业等多主体共同参与到社区居家养老服务体系中。建立多元化筹资渠道，通过完善政策体系来鼓励和支持企业让利、社会捐赠和志愿服务，实现社区居家养老服务中的政府、个人、家庭与养老机构、社会组织、企业之间的良性互动。
（六）完善财政补贴政策，提高政策精准性
第一，注重财政政策精准性，实现供需双方匹配。一是要精准认定对象，在财政可负担范围内实现政府购买基本养老服务从“保障基本”向“适度普惠”转变。二是要精准评估需求，加强前期调查工作，确定不同老年群体的需求情况。三是要精准提供服务，综合分析老年人经济、身体状况和家庭、需求情况等基本信息，灵活采取上门服务和定点服务等方式，寻找政府部门、服务供应商和服务对象三方的“最大公约数”。
第二，提高政策的绩效导向，确保公共资金效用。一是要制定考核办法，通过引入第三方评价机制，对政府购买服务进行全流程评价，定期对项目进行绩效跟踪。二是要细化评价指标，围绕“决策、过程、产出、结果”四个环节，将相关评价指标具体细化，进行全面综合评价。三是重视结果运用，建议评价结果向社会公开，并作为之后选择服务供应商等承接主体的主要依据。
（七）加强智慧养老服务，强化人才队伍建设
第一，在数字经济时代，各地应积极探索“互联网+”“物联网+”的智慧养老服务。推进智慧养老服务体系建设应坚持政府主导，打造市域一体、覆盖城乡的综合养老服务信息平台；
在地市级层面建立社区居家养老服务信息系统、老年群体个人信息库和社区居家养老需求信息库，对老年人的年龄分层、地域分布、居住状况、子女情况、服务需求等信息进行多维度的统计分析和可视化呈现，为精准对接供需和实现科学决策提供依据；
同时，加大对居家老年人在入网、话费和具有呼救功能的老年话机等方面的政府补贴力度，提高社区居家养老的智能化水平。
第二，加快推进养老护理职业发展体系改革。针对养老护理人员不足且人才流失严重、护理人员教育水平偏低、职业晋升渠道不畅等问题，应以实现养老护理人员稳定性、可持续、专业化、职业化发展为导向，以健全职业发展通道为抓手进行内涵全面的整体性体系建设。大力推进针对不同技术人员开展个性化和针对性的专业培训，建立健全养老行业晋升渠道并强化人才职业化发展路径，同时规范继续教育培养制度，强化领军人才专业化发展。
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