【摘要】 目的 探讨预防急性脑卒中患者下肢深静脉血栓形成的护理措施。方法 对110例急性脑卒中患者给予健康教育、心理护理、穿刺护理、使用弹力袜、康复护理、加强病情观察， 预防下肢深静脉血栓的发生。结果 1例患者发生下肢深静脉血栓。结论 对急性脑卒中患者实施预防性护理措施， 可有效降低下肢深静脉血栓形成的发生率。
【关键词】 脑卒中；下肢深静脉血栓形成；预防性护理
下肢深静脉血栓形成（DVT）是脑卒中患者常见的并发症之一， 如果不加以预防， DVT可发生于30%～40%的脑卒中患者， 合并严重偏瘫的患者发病率可高达60%～75%[1]， 50%～60%的DVT患者会出现肺栓塞（PE）， PE是导致脑卒中患者急性期死亡的主要原因之一。因此， 脑卒中后DVT的预防， 对降低脑卒中的病死率， 改善预后具有重要意义。河南省直第三人民医院2011年5月至2012年4月对收治的110例急性脑卒中患者， 进行了下肢深静脉血栓形成的预防性护理， 效果较好， 现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 本组110例患者，男68例， 女42例， 年龄48～86岁， 平均年龄（71.5±7.2）岁， 脑卒中诊断符合第四届全国脑血管病会议修订的脑血管病诊断标准， 并经头部CT或MRI证实， 脑梗死87例， 脑出血23例， 其中双侧肢体瘫痪者18例， 单侧肢体瘫痪者92例， 瘫痪肢体肌力≤3级。
1. 2 结果 经预防性护理， 110例患者中， 仅1例脑梗死患者在住院第6天， 左侧瘫痪下肢出现肿胀、疼痛， 经彩色多普勒超声检查示下肢DVT， 经对症治疗后， 症状缓解。本组患者DVT发生率为0.9%。
2 预防性护理
2. 1 健康教育 入院后首先向患者和家属充分讲解DVT发生的原因、危险因素、后果及常见症状， 加强认知， 提高其警惕性， 积极配合治疗和护理， 指导患者低盐低脂， 清淡高纤维饮食， 避免进食高胆固醇及辛辣刺激性食物， 戒烟戒酒， 鼓励多饮水， 每日饮水1500～2000 ml， 稀释血液， 降低血液黏稠度， 保持大便通畅， 防止便秘， 必要时使用通便药物， 避免用力排便， 导致腹内压增高， 影响下肢静脉回流。
2. 2 心理护理 急性脑卒中发病突然， 患者往往无思想准备， 对疾病缺乏认识， 易出现紧张、恐惧心理， 因担心愈后， 易出现焦虑， 抑郁情绪， 不良的情绪刺激可引起血管痉挛， 血管变细， 血流缓慢。护理人员要主动与病人和家属进行沟通， 建立良好的护患关系， 关心患者病情和心理变化， 给予安慰鼓励， 帮助消除思想压力， 树立战胜疾病的信心。
2. 3 穿刺护理 选择下肢穿刺， 深静脉血栓的发生率是上肢的3倍， 应选择上肢静脉注射留置针， 尽量避免下肢静脉穿刺和输液， 尤其是瘫痪侧肢体， 静脉穿刺时力求一次成功， 避免反复穿刺损伤血管， 尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物， 必须注射时， 注射完毕，推注0.9%生理盐水20 ml， 以减少药物对局部血管的刺激， 穿刺部位若出现静脉炎， 立即重建静脉通路。
2. 4 使用弹力袜 下肢肌力4级以下者， 入院后立即穿弹力袜， 每天早上患者睡醒后穿上， 晚上睡觉时脱下并将双下肢抬高， 以重力促进静脉回流， 以免影响睡眠。弹力袜的型号根据患者身高和体质量选择， 松紧要适宜， 穿戴前应将下肢抬高促进静脉血流快速回流， 使用过程中应观察下肢的皮肤颜色和血运状况。
2. 5 康复护理 一般认为大部分深静脉血栓在脑卒中后1周内形成， 也有报道可在10～14 d发生[2]， 且多发生在患侧下肢。 因此， 患者生命体征平稳后及早进行患肢康复锻炼， 首先进行足踝部运动， 护士左手固定患者踝部， 右手握住足前部做踝关节屈伸、足内外翻运动和由屈、内翻、伸、外翻组合而成的环转运动， 屈伸、足内外翻运动30～35次/min， 环转运动10～15次/min， 然后自下而上有节律的挤压腓肠肌，挤压1s与放开1s交替进行， 最后将肢体抬起后左手扶膝下方， 右手手心抵住足底跖趾关节做膝、髋关节屈伸运动及髋关节内旋、外旋和内收、外展活动。被动运动15～20min/次， 4次/d， 从远端开始， 关节活动范围由小到大， 手法要轻柔， 禁用暴力， 病情稳定后， 鼓励患者进行床上主动运动， 如拱桥运动、分腿运动， 并鼓励下床活动。
2. 6 病情观察 观察双下肢有无疼痛、肿胀， 深静脉走向有无压痛， 皮肤温度、色泽有无变化等， 如出现上述症状， 立即报告医生， 行彩色多普勒超声检查， 明确是否合并DVT， 一旦怀疑或明确合并DVT者， 应停止按摩和剧烈运动， 以防栓子脱落引起肺栓塞， 无上述症状者， 入院后10 d常规行彩色多普勒超声检查， 了解DVT发生情况， 因半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显特征。
3 讨论
相关研究表明， 下肢深静脉血栓形成有三大因素：血流滞缓、血管内膜损伤和血液的高凝状态。急性脑卒中后， 肢体瘫痪和卧床致下肢活动减少， 使下肢的血液失去肌肉泵的挤压作用， 造成血流缓慢， 同时血管壁松弛， 在下肢静脉内形成涡流， 激活内源性凝血系统， 使血小板从血液中有轴流移向边流， 易于集聚于血管内皮损伤处， 导致静脉血栓形成；静脉输液时， 长期输入对血管有刺激性的药物， 如甘露醇、七叶皂苷等可造成静脉壁的损伤， 易形成血栓；脑卒中患者常伴有高血压、高血脂、糖尿病， 冠心病， 血液黏稠度高， 加上发病后应用脱水剂及液体摄入量不足， 导致血液浓缩， 呈高凝状态， 增加了血栓形成的风险；患者紧张、恐惧和焦虑心理， 导致体内肾上腺素分泌增加， 引起血管收缩， 处于痉挛状态。
针对急性脑卒中患者下肢DVT形成的原因， 采取针对性的预防措施， 通过健康教育， 提高了患者和家属对疾病相关知识的了解， 更好的配合治疗和护理， 指导合理饮食， 保证日饮水量， 降低血液黏稠度；实施心理护理， 避免因不良情绪引起的血管痉挛；加强穿刺护理， 有效的减少了对下肢血管的损伤和破坏；使用弹力袜， 借助于弹力袜专业的压力梯度设计， 压力由踝部向上递减， 收缩小腿肌肉以对血管腔加压， 降低静脉扩张， 继而减少血管内膜破损[3]， 康复锻炼， 改善了患肢局部血液循环， 促进静脉回流， 减少静脉淤滞；加强病情观察， 做到早发现、早诊断、早治疗， 降低病死率。
急性脑卒中后合并DVT， 不仅影响患者肢体活动功能， 还可出现肺栓塞， 增加患者经济负担和病死率， 本科通过对急性脑卒中患者实施预防性护理措施， 有效降低了DVT发生率， 减少肺栓塞对脑卒中患者的致命威胁。
参考文献
[1]Turpie AG.Prophylaxis of venous thromboemboembolism in stroke patients Min Thromb Hemost.Semin Thromb Hemost，1997， 23：155-157.
[2]马欣， 贾建平， 王拥军.急性脑卒中后下肢深静脉血栓形成的研究.中国康复理论与实践， 2005，11（3）：211-212.
[3]丁晓芳.弹力绷带用于妇科术后预防下肢深静脉血栓的临床观察.护理与康复， 2008，7（5）：364.