【关键词】乳腺癌；PICC；静脉血栓；护理
【中图分类号】
R715 【文献标志码】
B 【文章编号】1005-0019（2018）12-164-02
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有安全可靠、操作方便、留置时间长等优点。其中血栓性静脉炎是PICC最严重的并发症，可诱发脑栓塞或肺栓塞，危及患者的生命[2]。PICC血栓形成一旦确诊，一般处理原则是先拔管，后采用抗凝治疗，给患者带来身体损害的同时增加了住院费用。本科室于2017年6月10日收治l例左乳浸润性导管癌术后化学药物治疗患者，人院后在超声引导下行PICC置管后并发静脉血栓，经治疗和护理，患者顺利完成化疗并带管出院，现报告如下。
1 病例介绍
患者女，46岁，以“左乳癌术后”于2017年6月10日收入本院。入院后患者选择深静脉置管，患者及家属了解后表示同意置管。于2017年6月12日遵医嘱行超声引导下PICC置管术，术前告知患者及家属注意事项及不良反应。皮肤常规消毒后，穿刺于右侧贵要静脉，臂围31cm，穿刺四次成功，置管长度40cm，外露9cm，回血良好、送管过程顺利，生理盐水给予脉冲式冲封管，置管后第2天患者主诉右侧贵要静脉PICC穿刺点及其上6cm处触痛，右手指及右上肢红肿、胀痛，肤温稍高，局部皮肤有散在小水泡，臂围34cm，较置管前增粗3cm，置管长度40cm、外露9cm，回血良好，生理盐水给予脉冲式冲封管。血管彩超报告：右侧肱静脉中段少许附壁血栓，穿刺口至其上端6处局部节段血栓形成，确诊为右上肢静脉血栓，查血常规，凝血四项，血浆D-二聚体结果均正常，请介入科医生及静脉治疗小组护理专家会诊，给予PICC置管处换药，做好心理护理，采用四黄水蜜外敷、无菌纱块敷料覆盖穿刺点，外加弹力网套固定，防止导管脱落，使用抗凝药等。第7天患者臂围恢复正常，皮肤破损处已结痂，右手指及右上肢无红肿胀痛，肤温正常，血管彩超提示右侧肱静脉及腋静脉管腔内血流通畅，未见血栓形成，PICC导管功能正常。第9天顺利完成第1次化疗并带管出院，于2017年11月25日顺利完成第8次化疗，并拔除PICC管。
2 静脉血栓
血液成分异常、血流动力学异常血流缓慢、静脉管壁结构改变是静脉血栓形成的3大因素。该患者穿刺次数多、送管过程顺利，血栓形成的原因为：①血管内皮细胞相对较脆弱，当受到轻微刺激时即容易使血液处于易凝状态，PICC置管后易形成血栓[3] 。②患者自身由于家庭经济情况造成患者住院费用及化疗药物带来的精神心理压力过大、精神紧张，未按时做松拳、抬高患肢及握拳的锻炼。置管后未按时使用热毛巾热敷等。③肿瘤高凝状态，卧床患者血流缓慢。分析原因可能为患者血管内皮细胞相对较脆弱，反复的穿刺损伤血管内膜，容易使血小板沉积，PICC置管后易形成血栓。
3 治疗与护理
3.1 治疗 ①遵医嘱给予那屈肝素钙0.4ml，皮下注射1次/12 h，连续使用5d，口服阿司匹林肠溶片100mg/d，连续使用7d，口服华法林钠片2.5 mg/d（首次5mg），至血栓消融为止。治疗期间每3—5 d复查患肢血管超声，凝血四項，血浆D-二聚体，并观察症状及生命体征。
②四黄散加蜂蜜用热水调成糊状，外敷患处（避开穿刺点），具有消肿止痛的作用，每次4-6h，2次/d，连续3d，观察患肢皮肤温度、颜色、疼痛情况。③给予PICC置管处换药，去除透明敷料时，敷料下散在的小水泡皮肤破损，有少量渗液，常规皮肤消毒及导管维护后，予无菌纱块覆盖，外加弹力网套固定，防止导管脱落，每48h换药一次。
3.2 功能锻炼 长期卧床、肢体约束制动，活动减少，均可使血流缓慢及血液瘀积，增加血栓发生的几率。除上肢活动外，嘱患者根据身体情况进行适当的室内和户外活动，减少卧床时间，如午休后到室外散步1 h。
3.3 饮食护理 嘱患者多饮水，协助患者每日饮水2 000～2500 ml，降低血液黏稠度。给予高蛋白、高维生素、易消化、低脂饮食，如鱼、豆制品、瘦肉、嘱患者多新鲜水果及蔬菜，忌辛辣油腻，以保持大便通畅，防止用力排便，以免发生血栓脱落。
3.4 心理护理 发生静脉血栓的PICC置管患者由于不了解情况，往往担心血栓会进一步发展或导管不能正常使用，护理人员耐心地与患者沟通，向患者讲明静脉血栓的形成、溶栓治疗的原理，减轻患者的焦虑与紧张，增强患者的信心。邀请曾经患血栓且已治愈的患者现身说教，取得良好效果。出院期间每周进行1～2次电话随访。
3.5 并发症观察 血栓性静脉炎会引起多种并发症，若不及时溶栓，则易发生肺栓塞，影响患者生命[3] 。每日监测患者生命体征并询问有无胸痛、咳嗽、心悸、咯血等肺栓塞的临床表现，定时监测患者血常规、血小板、出凝血时间和凝血酶原时间等变化。
3.6 护理结果 第7天患者臂围恢复正常，皮肤破损处已结痂，右手指及右上肢无红肿胀痛，肤温正常，血管彩超提示右侧肱静脉及腋静脉管腔内血流通畅，未见血栓形成，PICC导管功能正常。第9天顺利完成第1次化疗并带管出院。
4 小结
PICC置管后形成静脉血栓，可以发生在导管途经的任何部位，包括浅静脉和（或）深静脉，越靠近心脏的深静脉，血流速度越快，栓子脱落后造成肺栓塞的风险越大[4] 通过对患者严密的观察病情变化，及时进行物理及药物治疗，并采取针对性的护理措施使患者感到安全感，积极配合治疗，最终保留住PICC导管，顺利完成化疗。
参考文献
[1] 乔爱珍，苏迅.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京：人民军医出版社.2010：1.
[2] 李全磊，颜美琼，张晓菊，等.PICC经不同静脉和上肢置入对穿刺成功与并发症发生影响的系统评价[J].护理学杂志，2012，27（21）：56-62.
[3] 邢雷，孔令泉，厉红元.乳腺癌患者携带PICC化疗并发PICC相关性上肢深静脉血栓形成的诊治探讨[J].中国肿瘤临床2011，38（19）：1223-1226.
[4] 闻曲，成芳，鲍爱琴，等.血液高凝恶性肿瘤患者PICC同步抗凝效果探讨[J].护理学杂志，2010，25（19）：7-9.