摘要：目的：介绍全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的预防经验。方法：2004年5月～2008年12月对72例(98膝)全膝关节置换术后病人采用药物、机械等综合措施预防下肢深静脉血栓。结果：72例中左下肢出现深静脉血栓14例，右下肢出现深静脉血栓12例。无1例发生肺栓塞死亡。结论：药物、机械等综合措施是预防膝关节置换术后下肢深静脉血栓的有效方法。
关键词：膝关节 人工关节 深静脉血栓
随着生活水平的提高，我国已进入老龄化社会，骨性关节炎等关节疾病越来越多，严重影响着老年人的生活质量，全膝关节置换术作为治疗关节疾病的一种治疗手段，已被广大老年患者及其家属普遍接受。但全膝关节置换(TKA)术后会发生：下肢深静脉血栓(DVT)、感染、髌一股关节并发症、血管神经并发症、假体周围骨折等并发症。其中DVT的发生率为40％～88％，发生肺栓塞(PE)风险可高达10％～20％，死亡率高达2％，而采取有效预防措施可使TKA术后DVT的发生率降至26.3％，极大地提高了手术成功率。
资料与方法
一般资料：本组病例共72例(98膝)，其中男28例(42膝)，女44例(56膝)。男：女为1:1.6，年龄61～82岁，平均70.5岁。其中骨关节病39例，类风湿性关节炎23例，严重创伤性关节炎6例，膝关节周围肿瘤4例。
结果
左下肢出现深静脉血栓14例，右下肢出现深静脉血栓12例。小腿深静脉血栓12例，髂一股静脉血栓9例，混合型血栓5例。DVT的发生率为25.5％。无1例发生肺栓塞死亡。
预防性护理
(1)预防：基本预防措施：①手术操作应轻巧、规范使用止血带。②术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。③禁止在腘窝或小腿下垫硬枕，以免影响小腿深静脉回流。④提高静脉穿刺的技能，避免在同一静脉反复穿刺，更不宜采用下肢静脉输液。⑤鼓励患者早期功能锻炼、深呼吸及有效咳嗽。⑥下肢可穿逐级加压弹力袜。⑦饮食：避免高胆固醇饮食，进低脂(脂肪量每日小于40g)及纤维素多的饮食，多食水果，多饮水，忌辛辣，以免血液黏稠度增高。⑧禁烟，以免尼古丁刺激血管引起静脉收缩。⑨保持大便通畅，以减少因用力排便腹压增高而导致的下肢静脉回流受阻。⑩保持心情舒畅：心情不佳可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。
机械预防措施：包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹力袜，向心性按摩下肢。国外采用跳板装置、充气长筒靴或电刺激等，它们均是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低DVT的发生率。
药物预防措施：①术前12小时皮下给予低分子肝素钙5000U，每日1次。但应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。②戊聚糖钠：2.5mg，术后6～8小时开始应用。用药时间一般不少于7～10天。
对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。单独使用物理预防适用于合并凝血异常、有高危出血因素的患者。
(2)护理：对患者做好评估：高危人群：高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、血脂升高等。
做好高危人群的宣教：①讲解DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性；②讲解DVT常见的症状，告知病人如有不适，及时告诉医生护士；③讲解术后早期功能锻炼的重要性。
保持引流通畅，减少局部压迫。
早期积极活动，促进静脉回流：下肢保持外展中立位，麻醉作用消失后主动进行距小腿关节功能锻炼、股四头肌主动舒缩运动，并辅以下肢肌肉向心性被动按摩。定时翻身，翻身时避免患肢受压。指导患者正确的活动方法。手术当天：患肢抬高，做向心性肌肉按摩，主动或被动活动踝关节，每2小时1次，每次5分钟；术后第1天患者平卧，主动进行距小腿关节功能锻炼、股四头肌的静力收缩练习，每次收缩5～10秒，休息10秒，每10次为1组，每天完成5～10组；术后24～48小时引流管拔除后即进行CPM康复训练。下肢气压治疗2次/日。对于高危患者下床活动时穿弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，步行训练以患者能耐受，不感到过度疲劳，患膝无明显疼痛为宜，行走的距离逐步增加，避免久坐久站。
下肢血液回流的观察：肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况可反映下肢静脉回流情况。伤口周围轻度肿胀是正常现象，如出现下肢疼痛肿胀，浅表静脉扩张，皮肤温度增高和低热应警惕DVT发生，术后应认真观察并听取患者主诉，必要时测量下肢同一平面的周径，如有异常及时汇报处理。
预防性抗凝药物使用：低分子肝素钙5000U，每日1次。行腹壁皮下注射7～10天。术后24小时内应密切观察生命体征，伤口引流情况，按医嘱进行血常规及凝血酶原时间测定。
(3)DVT的护理：一般护理：①观察和记录：密切观察患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉。每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。②2周内应卧床制动，患肢抬高，高于心脏平面20～30cm，以促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。不得按摩、用力排便和剧烈运动，以免引起栓子脱落。全身症状和局部压痛缓解后可进行轻便活动，下床活动时穿弹力袜或用弹力绷带包扎。③注意患肢保暖，室温保持在25℃左右，禁止热敷。④适当应用利尿剂或33％硫酸镁湿敷以减轻患肢的肿胀。
溶栓护理：①疗效观察：用药后每2小时观察患肢色泽、温度、感觉和脉搏强度。注意有无消肿起皱，每日定时用皮尺精确测量患肢周径并与健侧肢体对照，对病情加剧者立即报告医生并进行相应处理。②出血情况的观察：应用抗凝药物最严重的并发症是出血，因此必须密切观察全身皮肤及黏膜情况，有无出血点、紫斑。每次用药后都应记录时间、药名、剂量、给药途径。如出现片状红斑者应即停药，急查凝血酶原时间和出凝血时间。
预防肺栓塞的护理：在体位改变、搬动、挤压小腿或再次手术等刺激下栓子容易脱落并随血流楔入与之直径相同的肺动脉，形成肺栓塞。应注意观察病人有无咳嗽、咳血痰、胸痛、呼吸困难、血压下降及恐惧等症状，如有以上症状应警惕肺栓塞的发生。如发生肺栓塞应立即嘱病人平卧、避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，遵医嘱静脉输液以维持和升高血压，并安慰病人，减轻病人的恐惧感。
(4)术后一般护理原则：麻醉清醒后可根据病情行适当活动，做好心理护理，鼓励其多做肢体运动，但应避免做剧烈运动。重视患者主诉，如站立时下肢沉重、胀痛、下肢肌肉压痛，应警惕有无发生下肢静脉栓塞。做出院指导时应深入、细致地说明宣教内容的重要性及有可能发生的情况，以便及早发现下肢静脉血栓形成的征兆，做及早处理，以免发生不良后果。
讨论
TKA术后DVT高发率与下列因素有关：①手术应用气囊止血带，长时间屈膝位操作，局部肿胀引起下肢静脉血流瘀滞。②术中输血，静脉注射刺激性药物，造成血管内膜损伤。③手术创伤后，凝血因子合成增加，引起高凝状态。④麻醉后，血管扩张，血液淤滞。⑤术后由于卧床，机体活动量减少，血容量相对减少，其中血浆的减少比血细胞减少得多，因此出现血液黏稠度增高，血液流速缓慢。因而，围手术期内如何避免凝血机制活化后所导致的血液高凝状态，静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤是预防DVT形成的关键。因此，建立完整的DVT术前风险评估体系，及时发现高危患者，合理进行TKA术后DVT的预防和治疗，有着十分重要的临床意义。