【摘 要】目的：探讨简单易行的静脉血栓栓塞预防方法，即应用分级加压弹力袜和下肢静脉泵在围手术期预防静脉血栓栓塞，最大限度地降低静脉血栓栓塞的发生率。方法：选择本院2010年6月至2011年10月普外科手术患者566例。分为低危组与对照组共272例，中高危组与对照组共294例，低危组使用分级加压弹力袜，中高危组使用分级加压弹力袜加下肢静脉泵。所有患者于术后3～8 天使用高分辨率床旁彩色多普勒超声，行双下肢深静脉血管超声检查。结果：在低危组中，对照组和实验组深静脉血栓形成发生率分别为11.76%（16/136）、2.94%（4/136），X2=7.771，P<0.01，在中高危组中，对照组和实验组深静脉血栓形成发生率分别为23.81%（35/147）、6.80%（10/147）， X2=14.168，P<0.01，差异有统计学意义。两组实验组术后深静脉血栓发生率明显低于对照组。结论：分级加压弹力袜和下肢静脉泵在围术期应用可有效降低静脉血栓栓塞的发生率，且简单、易行，适用人群广泛。
【关键词】分级加压弹力袜；下肢静脉泵；静脉血栓栓塞；下肢深静脉血栓形成；肺栓塞
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0158—02
下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）是一个疾病的两个方面，近来人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞（VTE）。DVT系指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍而引起的一系列病症。DVT一旦发生脱落并嵌顿至肺动脉，形成PE，极有可能导致呼吸心跳骤停，导致患者猝死，严重地威胁着患者生命安全。本课题通过本院2010年6月至2011年10月普外科手术患者566例在围手术期应用分级加压弹力袜和下肢静脉泵预防VTE，明显降低了围手术期VTE的发生率，效果满意，现报告如下：
1 资料和方法
1.1一般资料
本组566例，其中男性320例，女性246例，平均年龄48.37岁；血栓危险因素评估：低危组272例、中高危组294例。
1.2器械和方法
1.2.1使用器械
（1）瑞士丝维亚SIGVARIS弹力袜：我们使用的是瑞士丝维亚SIGVARIS弹力袜，具有人体血流动力学的压力模式。
（2）美国：VENAFLOW30AE下肢静脉泵，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20mmHg的压力，使下肢血流速度增加200%，防止下肢深静脉血栓形成。
1.2.2方法
将手术患者根据血栓危险因素评估，分为两组：低危组272例，随机分为对照组136例和实验组136例；中高危组294例，亦随机分为对照组147例和实验组147例。对照组均采用传统护理方法，由护士指导做足部屈伸活动锻炼或被动活动下肢。2个实验组在传统护理方法的基础上，术前均穿弹力袜，穿前测量大腿、小腿、脚踝周长，选择型号、压力合适的弹力袜（见表1～2），并对中高危组术中即开始使用下肢静脉泵治疗。本组患者选择的设定值压力为踝部45mmHg、小腿30mmHg和大腿20mmHg，开始时缓慢向腿套踝部充气，充满后压力达设定值后保持不变，逐次至小腿、大腿，通过腿套“挤压”过程后，迫使血液流出下肢，然后腿套3个部位同时放气，血液回流入下肢，周而复始。每次2小时，3次/日，术后3～4天患者活动自如停止。使用前向患者及家属讲解应用下肢静脉泵的目的，使用方法及注意事项，讲解并示范床上主动活动踝关节，做足跖屈和背屈运动、足的内外翻运动及环转运动。
1.2.3观察指标
（1）病人症状：每日询问患者下肢有无疼痛、麻木、发冷、肿胀或其他异常感觉。观察患肢皮肤色泽、温度、感知觉和动脉博动变化，注意有无合并炎症、静脉回流受阻。（2）床旁彩色多普勒超声：术后3～8 天使用高分辨率床旁彩色多普勒超声，行双下肢深静脉血管超声检查。加压超声纵切和横切血管不可压迫，血流及声音消失，显示静脉内有血栓形成，为超声诊断静脉血栓形成的标准。对发现有DVT者，准确记录其发生部位。
2结果
2.1低危组：治疗组与对照组DVT形成情况：见表3
两个实验组与两个对照组经统计学分析后均有统计学差异，有显著统计学意义。
3讨论
近年来，VTE的发病率呈现逐渐增高的趋势，过去，急性PE常被误认为是一种少见病，然而越来越多的流行病学资料表明：PE具有发病率高、死亡率高、漏诊率高、知晓率低的特点。美国和欧洲，每年约有10～30万例患者死于PE，是围术期患者的首位死因，也是院内非预期死亡的重要原因之一[1]。目前我国关于PE的流行病学资料较少，但全国肺栓塞协作组40家医院对1995～2006年间的病例进行了回顾性分析，发现2006年PE的发生率比90年代增加了近10倍，且死亡率高达10%～15%[2]。2009年中国骨科大手术DVT的发生率高达41%～60%[3]。经典的Virchow理论认为，血流滞缓，血管内膜损伤，高凝状态是引起静脉血栓的3个重要因素，至今仍被各国学者所公认。围手术期患者VTE的危险因素主要包括年龄、性别、种族、易栓倾向、恶性肿瘤、肥胖、基础的内科疾病及口服避孕药物等。高龄（>70岁）、女性、肥胖（体重指数>30）等是形成VTE的主要危险因素。不同类型的手术VTE发生率有很大差异，文献报道，普外科手术可达19%，神经外科24%，而骨关节手术最高可达48～61%不等[4]。尤其肿瘤患者术后，除了与其他手术相同的危险因素外，还包括肿瘤组织释放凝血活酶样物质、肿瘤机械性阻塞静脉等。麻醉导致下肢肌肉完全麻痹，失去肌肉泵回流功能；麻醉使静脉壁平滑肌松弛，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，也是手术后易发生深静脉血栓的重要原因之一。
预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质、手术类型和手术时间和患者自身的因素等（见表5）。根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。
注： 1） 大手术为开腹手术和所有手术时间超过45 min 的其他手术； 2） 危险因素会因为感染性疾病、静脉曲张和长期卧床而再次增加风险； 3） 小手术为排除腹部手术以外的，所有手术时间< 45 min 的手术
我们采用分级加压弹力袜和下肢静脉泵应用原理：下肢静脉血液的向心回流，除胸腔吸气运动产生的胸腔负压和心脏舒张期产生的负压吸引等作用外，主要依靠下肢肌肉在运动时的肌肉挤压作用，特别是小腿肌肉的挤压作用，并借助于静脉瓣膜的单向开放功能，使静脉血由远端向近端，由浅静脉向深静脉流动，直至回流到心脏。我们把小腿肌肉的挤压作用称作“肌肉泵”作用，被比作“周围的心脏”，它有促进下肢静脉血回流的作用。人体由仰卧到直立位时，在心脏到足间血柱重力作用（流体静水压） 下，足静脉压从2.0kpa （15mmHg）上升至15.33kpa（115mmHg）。肌肉泵则确保人在直立运动时下肢静脉血充分、迅速地回流到心脏，同时足静脉压下降60%～80%，正常的静脉肌肉泵生理功能，在于运动时让小腿静脉流出量与增高的动脉流入量相当，减少了下肢静脉中贮存血量。
手术麻醉导致下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；静脉壁平滑肌松弛，周围静脉扩张；手术过程中的静卧和术后的长期卧床，均可导致下肢静脉通过下肢肌肉泵回流作用减弱，下肢丰富的静脉窦亦使血流停滞形成血栓。我们采用的分级加压弹力袜借助于专业的压力梯度设计，具有人体血流动力学的压力模式，即产生踝部18mmHg—小腿14mmHg—膝盖8mmHg—大腿10mmHg—大腿根8mmHg的压力梯度，能有效加速下肢血液流动达138%，还能对静脉给予有效的压力支持，减少静脉内径，而且膝盖处的低压力对腿弯的浅静脉也不会有损伤。它改善腓肠肌泵的作用在于：（1）抑制静脉扩张，促进浅静脉血进入深静脉，提高腘静脉血流速度，减轻静脉瘀滞；（2）机械压迫静脉壁减小其管径，促进瓣膜叶紧密对合，减少或抑制浅深静脉返流，从而提高腓肠肌泵射血能力。下肢静脉泵利用其分别对踝部、小腿和大腿产生45、30、20mmHg的周期性压力来达到改善静脉回流，该装置的加压设备可显著提高静脉血流速度和流量，能增加静脉血流速度200%[5]。通过周期性的加压及减压的机械作用产生波动血流，促进下肢血液循环，减轻组织肿胀；增加内源性纤溶系统的活性，增加血管壁剪切力，预防凝血因子对血管内膜的黏附和聚集，防止血栓形成；梯度连续间歇的压力模式可保证血液单向流动，避免静脉受损，确保血流速度稳定在一个较高水平，类似于下肢肌肉泵的作用。本研究结果表明正确使用分级加压弹力袜和下肢静脉泵后能有效防治深静脉血栓的形成，降低DVT发生率。
总之，分级加压弹力袜和下肢静脉泵在围术期中预防VTE具有显著效果，是一种物理的预防VTE的有效方法，使用方法简单、方便，与药物方法相比，有着无化学药物毒、副作用的优势，尤其适用于对抗凝禁忌的患者。此外，95%病人反映在使用后肢体肿胀感明显减轻，不但能有效防治VTE，而且能增进病人舒适，促进病人康复，临床应用效果好。
参考文献：
[1] 陆慰萱，王辰.肺循环病学.北京：人民卫生出版社，2007：463.
[2] 翟仁友，王辰，戴定可，等.急性肺栓塞的临床处理和介入治疗[J].当代医学.中国介入放射学，2008，2：276-277.
[3] 中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）.中华骨科杂志，2007，27：790-792.
[4] 张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗[J] .中国实用外科杂志，2001，21（5）：263-266.
[5] 吕厚山.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的防治[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（3）：201-204.