摘 要下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞现已成为围手术期患者死亡的重要原因之一究其原因考虑与术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉血流速度减慢有关另外麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹失去收缩功能。以及围手术期患者长期卧床、药物等因素也不能排除。我们根据医院临床经验探索出了一整套针对围手术期患者下肢深静脉血栓形成的预防措施。
关键词 围手术期 下肢深静脉血栓形成 高危因素 预防措施
下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液在下肢深静脉腔内不正常地凝结阻塞静脉管腔导致静脉回流障碍形成血栓。最常见于小腿腓静脉临床表现以患肢肿胀、疼痛腹股沟区疼痛及压痛甚至溃疡为主常遗留下深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全的症状在血栓形成早期栓子易脱落导致严重并发症——肺栓塞(PE)而危及生命。有报道肺栓塞的栓子75%～9%来自下肢深静脉而DVT患者约5%并发有肺栓塞。虽然临床上把DVT和肺栓塞看作是静脉血栓栓塞不同阶段的表现常把二者作为同一种疾病来对待但是在肺栓塞死亡病例中仅1/在死亡前得到诊断。然而即使得到诊断仍有%的患者死于症状发生后15分钟以内。DVT显得尤为重要。近年来我国各大医院的研究报道中均显示DVT与手术的关系最为密切其中术中发生者占1/术后8小时以内发生者占1/术后5～9天发生者占1/1。由此可见围手术期是DVT主要时间窗临床医师必须认清其危害性不断拓宽知识面提高对DVT的诊治水平。
围手术期下肢深静脉血栓形成的原因
手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉血流速度减慢并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹失去收缩功能术后又因切口疼痛和其他原因长期卧床下肢肌肉处于松弛状态致使血流滞缓此为DVT发生的主要原因。其次各种大型手术引起高凝状态血小板粘聚能力增强术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的抑制剂水平升高使纤维蛋白溶解减少也是引起DVT发生的基本因素之一。另外药物性因素也不能排除比如止血剂的应用使血液处于高凝状态静脉输注各种抗生素和高渗溶液导致的静脉壁损伤等原因。
综上所述导致DVT以静脉血流滞缓和血液高凝状态为两个主要的原因临床工作中发现单一因素尚不能独立致病常是个或个以上的因素综合作用所造成的。
围手术期下肢深静脉血栓形成的高危因素
DVT的发病率与手术类型、手术持续时间及病人易患血栓性疾病的临床高危因素有着密切关系为引起临床医师足够的重视分述如下。
高危人群:①高龄(年龄在6岁以上的中老年人);②下肢制动者;③卧床休息者(卧床休息1天DVT的发生率为6%);④手术时间超过1小时者;⑤接受盆腔及腹腔手术者;⑥大剂量使用止血药及输注血液制品者。
高危因素:创伤、长骨骨折、大面积烧伤其中下肢挤压伤、膝关节手术、髋关节手术诱发DVT的发生率高达5%。
麻醉相关因素:①椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减慢;②全麻因应激反应强而激活凝血因子、纤维蛋白原激活物增加。另外全麻可导致下肢血流减少5%。
手术持续时间:据Borow报道手术持续时间1～小时者发病率为%～小时者发病率为6.7%小时以上者发病率为6.5%。
围手术期下肢深静脉血栓形成的预防措施
机械性预防:①在病情允许的情况下鼓励病人主动活动足和趾多做踝关节的伸屈活动;②多做深呼吸及咳嗽动作;③术后抬高床脚:一般抬高床脚～5cm使下肢高于心脏水平;④术后尽可能早下床活动;⑤必要时穿医用弹力长袜;⑥电刺激:可采用电脑中频电疗仪刺激肌肉收缩。
药物性预防:①小剂量肝素。普通肝素使用剂量:5U/次(1U相当于1mg);一般采用皮下注射的方法于术前～小时内开始使用术后每1小时使用1次连用5～7天。注意在应用肝素时需测定凝血时间调节肝素剂量一般采用度管法测定在间隔注射前1小时测定以调节下次的注射剂量凝血时间正常值为～1分钟。在进行肝素疗法期间要求凝血时间维持在15～分钟如果凝血时间为～5分钟肝素剂量减半凝血时间超过5分钟暂停注射1次～6小时后再次测定以决定肝素用量。②低分子肝素钙:目前多推荐使用此药。使用剂量:5U/次(.ml/次)采用腹壁外侧皮下注射的方法于术前～小时内开始使用术后1～次/日连用5～7天。髋关节手术、膝关节手术、前列腺手术者禁用上述方法。③低分子右旋糖酐。使用剂量:5ml/次使用方法:静脉滴注术前使用1次术后隔日1次连用次。④中药制剂。血塞通使用剂量:.～.g;使用方法:入低分子右旋糖酐液体滴注。
因围手术期患者多禁饮食故未将口服制剂列入预防措施中。
所有围手术期有出血倾向或有因凝血障碍所致的出血征象者禁用上述预防措施。
综上所述围手术期患者DVT和肺血栓栓塞症具有较高的发生率常成为术后致死的主要原因在预防措施中药物抗凝和机械性预防措施可联合应用力争最大限度降低其发生率。临床工作中医务工作者更应不断提高围手术期DVT的认识将其预防措施成为常规治疗为广大手术患者服务确保安全度过围手术期。