急性脑梗塞静脉溶栓治疗的临床体会

【摘 要】目的:探讨急性脑梗塞静脉溶栓治疗的临床经过和护理措施。方法:回顾性分析50例急性脑梗塞患者的临床资料。结果:50例患者经溶栓抗凝治疗以及细致周到的护理和病情观察后,治愈19例,症状好转20例,无效5例,死亡6例,死亡率为12%,总有效率为78%。结论:急性脑梗塞临床经过较为凶险,具有较高的死亡率,早期诊断、即刻给予抗凝溶栓治疗以及标准化护理是提高抢救成功率、改善预后的关键。

【关键词】急性脑梗塞;溶栓治疗

【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)08-0433-01

【Abstract】 Objective: To explore the clinical course and the nursing measures in pulmonary embolism thrombolytic therapy. Methods: Review and analyze the clinical data of 20 pulmonary embolism patients. Results: After they had been treated by thrombolytic therapy, considerate care and observation, 16 cases improved, 2 cases recurred, 2 cases dead. The mortality rate is 10%. Conclusions: Pulmonary embolism has a high mortality. Its clinical course is dangerous. The key of improving rescue rate and the prognosis is early diagnosis, immediate anticoagulation and thrombolytic therapy and standardized nursing.

【key words】Pulmonary embolism, thrombolytic therapy.

在现代临床医学中,脑梗塞是较为常见的脑部疾病之一,其发病机制为:因各种原因引发患者脑部出现血液供应障碍症状,进而导致患者出现较为严重的脑组织缺血或缺氧性坏死,并有可能出现相应的神经功能缺损症状[1]。在脑梗死患者的临床治疗中,时间窗内的溶栓治疗技术因具有有效、安全、成功率高等特点,而得到广泛的应用,成为治疗急性脑梗塞最有效,最有前途的治疗方法[2]。本文回顾性分析了50例急性脑梗塞患者的临床资料,探讨急性脑梗塞静脉溶栓治疗的临床经过和护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者5O例,其中男31例,女19例,年龄55~79岁,平63岁,均符合1995年WHO的脑卒中(缺血性)诊断标准,为首次发病,并经CT或MRI检查证实。发病时间<4.5 h,基底动脉闭塞时间<9 h,卒中症状持续至少30 min,美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评分≥4分。50例患者在入院时有不同程度的口齿不清、感觉障碍,瘫痪肢体肌力在3级或3级以下。均排除发病时有癫瘌发作、3个月内有过卒中史、近期有严重的内出血或脑出血、有严重的中枢神经系统损害病史者。患者或家属签署溶栓治疗知情同意书。

10例需要紧急溶栓的急性脑梗死患者,其中男性7例,女性3例,年龄54岁~69岁,平均年龄(61.20±5.27)岁,平均ICU住院时间6.4 d,其中昏迷1例,浅昏迷2例;偏瘫、言语障碍者9例;感觉障碍者7例;视野缺失者1例;共济失调、交叉瘫2例,符合急性脑梗死溶栓指征,并排除禁忌证[1]。

本组患者20例,其中,男12例,女8例,男女比例为3∶2,年龄38~78岁,平均57岁。临床表现为突发胸闷、呼吸困难、胸痛8例,心脏疾病8例,外科手术后4例,有高血压病史13例,心脏病史16例,11例行B超检查,9例提示深静脉血栓,2例未见异常。体征:心动过速11例,血压下降9例,气促9例,颈静脉曲张4例。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 尿激酶负荷量4400IU/kg,溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖液中,30min连续滴完,随后以2200IU/(kg•h)剂量维持,连续12~24h。溶栓结束治疗后,复查活化凝血时间,APTT保持在正常对照的2.0倍左右[2],连续5~7天。然后根据化验结果给予低分子肝素皮下注射或口服抗凝药物巩固治疗。

1.2.2护理方法 对每一位患者实行周到细致的溶栓前、溶栓中、溶栓后三级护理措施,密切观察患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽、有无胸痛、晕厥、咯血及休克等现象,观察动脉血气分析和各项化验指数变化,确保溶栓治疗的顺利进行,预防患者溶栓前、溶栓中和溶栓后有可能出现的各种并发症。

2 结果

20例患者经溶栓抗凝治疗以及细致周到的护理和病情观察后,症状好转16例,复发2例,死亡2例,死亡率为10%。

3 讨论

3.1肺栓塞是肺动脉分支被栓子堵塞后引起的相应肺组织供血障碍,常见的栓子是深静脉脱落的血栓。久病卧床、妊娠、大手术术后和心脏功能不全可发生深静脉血栓,是发生肺栓塞的最根本病因。肺梗死是肺栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死,是肺栓塞后引起的并发症,大约10%左右的肺栓塞病例发生肺梗死[3]。肺栓塞的病理改变取决于肺血液循环状态和栓子大小,数目。肺由肺动脉和支气管动脉双重供血,正常时,两组血管有丰富的吻合支。当肺动脉的某一分支栓塞后,肺组织因支气管动脉的侧支供血而不发生异常。若栓子较小未能完全堵塞肺动脉分支时也不易发生供血障碍,多数小栓子进入肺循环可引起肺动脉小分支多发性栓塞[4]。

3.2 目前积极的溶栓治疗是治疗肺栓塞的重要而有效的措施。一般对于急性巨大PE、出现低血压及栓塞发生于5d以内者有较强的溶栓指征。若栓塞发生的时间较长,因体内纤溶酶原已被显著消耗,会使溶栓效果降低。此时应先滴注胎盘纤溶酶原150mg后再行溶栓,才能有效发挥溶栓药的作用。溶栓药物主要有链激酶、尿激酶和组织纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)。链激酶(strep tokinase)为β溶血性链球菌产生,该药具有抗原性。

3.3 溶栓前、溶栓中、溶栓后的护理措施

3.3.1 溶栓前的准备工作 (1)环境:将患者置于一个安全、舒适的环境中,最好是监护室,铺气垫床,床的功能应良好,以防溶栓期间皮肤压伤。(2)吸氧:经文丘里面罩间断给予高浓度吸氧,氧浓度为40%~50%。(3)做好心电监测、脉搏血氧饱和度监测、记录,应用1导联心电图,并标记电极位置,以便比较溶栓前后心电图变化。(4)记录生命体征,查血型,以备必要时配血。(5)化验:测定基础APTT。血气、血生化、血常规、血小板计数,作为溶栓治疗的对照值。(6)抢救物品的检查:抢救物品和器械是否齐全,保证急救用器械处于备用状态。(7)穿刺:用弹力绷带包扎血管穿刺的部位,建立通畅静脉通道,选择较粗大的外周浅静脉留置静脉套管针,以方便溶栓药物输入和溶栓治疗过程中采血监测。溶栓治疗前尽量减少不必要的血管穿刺,尤其是不易压迫止血部位的血管穿刺。溶栓前记录并在皮肤上标记出皮下瘀斑以便溶栓后作对照。

3.3.2 溶栓中的护理 (1)保持有效的治疗:静脉输液采用输液泵,保证静脉通道通畅,使药物按时按量的输入,严防药物外渗。(2)安全护理:溶栓治疗过程中医护人员应该在床边观察,防止患者变动体位。(3)心理护理:安排有经验的护理人员,做到从容应对,认真听取患者的感受,以减轻其紧张情绪。

3.3.3 溶栓治疗结束后的观察护理 (1)出血的观察:出血是溶栓治疗常见的并发症,应严密观察神志、生命体征以及脉搏、血压、血氧饱和度地变化,注意全身各部位如皮下、消化道、牙龈、鼻腔等是否有出血征象。尤其注意深部血管穿刺部位是否有血肿形成,复查血常规、血小板计数。(2)复查心电图:溶栓治疗结束后即刻复查心电图,并定时复查,观察心电图变化。(3)外出做检查应平车运送,备好必要的急救药品,并有医护人员陪同。(4)饮食:原则上少食、多餐、易消化,以防便秘加重病情。

综上所述,肺栓塞临床经过较为凶险,具有较高的死亡率,早期诊断、即刻给予抗凝溶栓治疗以及标准化护理是提高抢救成功率、改善预后的关键。

参考文献:

[1] lindley RI,WardlawJM,etal.Frequency risk factors for spontaneoushemorrhagic Transformation of Cerebral Infarction[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2004,6(13):235-246.

[2] 薛群.溶栓治疗急性脑梗塞的研究进展[M].国外医学脑血管疾病分册,1997;85

[3] 荣独山.X线诊断学[M].上海:科学技术出版社,1993,12(2):7881.

[4] 吴恩惠.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2001:526527.