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010080内蒙古第四医院.1
010080呼和浩特市新城区医院.2
摘 要 目的：探讨5例重症结核并发肺拴塞患者的观察护理，为早期诊断提供资料。方法：对5例患者的病情观察救治、护理、心理支持进行总结分析。结果：通过对5例患者的临床症状、心电图、血气分析异常可为临床诊断提供依据。结论：早发现、早诊断、早治疗可提高治愈率。
关键词 重症结核 肺栓塞 急救 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.314
肺栓塞(PE)是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。易发生于高龄、肿瘤、长期卧床、术后等患者，早期症状隐匿复杂，临床易发生漏诊和误诊，故死亡率高达20%～30%。但若能早期发现、及时诊断和有效治疗，可降低死亡率。本院曾收治的重症结核患者中，有5例发生肺栓塞，经积极抢救均存活。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2006年4月～2009年9月收治结核病患者中5例发生肺栓塞，男4例，女1例，年龄67～75岁，平均71岁，其中髋关节结核股骨头置换术后伴高血压1例，肺结核伴糖尿病1例，伴肺源性心脏病1例，纤维空洞性肺结核伴COPD者2例。
临床表现：咳嗽、咳痰4例，5例患者中均有肺部体征改变。胸痛、胸闷，呼吸音减弱4例，肺部湿罗音3例，心动过速2例，烦躁不安3例，5例均出冷汗，大汗淋漓2例，咯血2例，下肢静脉栓塞1例。抢救治疗过程中立即给予高流量氧气吸入4～6L/分，持续心电监护、血压、SPO2监测，积极改善微循环，给于低分子葡萄糖酐1000ml静脉滴入低分子肝素钙IU抗凝，尿激酶溶栓治疗。病情严重者给以呼吸机辅助呼吸，抗休克、抗感染治疗、强心利尿、扩血管、纠正水电解质酸碱平衡、营养支持、精心护理、预防并发症，积极治疗原发病等措施，5例均好转出院。
护理措施
心理护理：设专人护理，嘱患者绝对卧床休息，保持安静，给予支持，安慰，鼓励，缓解恐惧心理。
病情观察：在溶栓及抗凝治疗时，药物应现用现配，严密监测生命体征、中心静脉压、尿量、血气分析、凝血功能、血糖等，观察意识、瞳孔的变化以早期发现颅内出血的可能。注意观察有无皮肤、黏膜、牙龈出血、有无血尿、黑便，观察胃液颜性状、量等。有异常及时汇报[1]。
建立静脉通道：保证抗凝药物及时输入，注意皮肤温度和末梢循环改善情况，伴低血压、休克者用升压药时要使用微量泵，保证剂量准确，警惕肺水肿的发生。准确记录出入量，留置尿管者要记录每小时尿量(每小时不少于30ml)并注意尿的性状，预防感染。
外周静脉置管护理：置管是临床一项常用的护理实践，但易引起静脉炎，静脉炎于其说是一种感染，不如被看或是一种物理化学或机械刺激。密闭式输液安全可靠，要少用“三通管”，必须保证输液器在静脉置管连接前没有暴露于空气中，也没有与固定静脉导管的非无菌胶带发生任何接触，减少不必要的穿刺。
呼吸循环支持护理：床头抬高40°～45°防止误吸。根据SPO2及时调节氧浓度一般浓度为40%～60%，保证氧合，合并严重呼吸衰竭时可采用鼻面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，机械通气中需注意减少正压通气时对循环的不利影响，尽量避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。痰液黏稠者给予化痰药或雾化吸入。吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部感染的关键[2]。正确判断吸痰时机，及时吸出气管内分泌物，观察痰液的性状、量。
营养支持：结核患者常伴有营养不良，免疫功能底下，发生肺栓塞加重蛋白质丢失，在病情得以控制后及时给予鼻饲或进食易消化、营养丰富的流质饮食，促进疾病恢复。
生活护理：加强口腔护理。有效制动卧床休息2周，减少不必要的翻身和搬动，严禁热敷、针灸、按摩，预防便秘，指导患者不要用力咳嗽，以免咳嗽时腹压增大，外出检查搬运时做到轻、稳、快，以免栓子脱落造成再栓塞。保持皮肤清洁，特别注意骨突出部位的护理，在枕骨、足踝、耳廓、膝关节、肘关节等处垫上灌有温水的无菌手套，可有效防止压疮，对于已经破溃的，除局部涂药还应给予氧疗10～20分/次。
肢体肿胀的护理：70%～90%急性肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓，特别是下肢深静脉(DVT)如彩超确定，应卧床1～2周，不易行下肢主动、被动、按摩等一切活动，以免血栓脱落再栓塞，适当抬高患肢15°～20°以减轻肿胀及痉挛。
讨 论
肺栓塞是一种临床急症，发病随年龄增加而增加。栓塞包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。发病主要以晕厥、低血压或休克、胸痛、胸闷呼吸急促为主的一组临床症状。如巨大血栓脱落，突然阻塞肺动脉主干，患者可发生猝死。因此，及时正确的诊断、治疗娴熟的护理技术是抢救成功的关键。密切观察病情变化，特别对于创伤、手术、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和膝髋部手术、肥胖、糖尿病出现呼吸困难的老年患者应警惕PE的可能。只有加强学习具备准确评估病情的能力，掌握急救护理技术，才能配合医生提高肺栓塞抢救成功率。重视健康教育，提高患者的认知能力及依从性。积极预防并发症，降低死亡率。
参考文献
1 黄淳茂,沈敏燕,郑叶平.高龄患者行骨水泥型人工股骨头置换术并发肺栓塞的护理［J］.中华护理杂志,2010,45(12):1138-1139.
2 张延霞,时风雨,袁康,等.院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防［J］.中华医院感染学杂志,2001,11(5):346.
[ZK）][HT][FL）][HJ]
腰硬麻醉镇痛在剖宫产术后的临床应用护理
[FL（3！@（0，0，0，40）K2]
叶英红
514600广东平远县妇幼保健院
摘 要 目的：探讨腰麻-硬膜外联合麻醉镇痛在剖宫产术后的临床应用护理措施。方法：收治足月妊娠产妇200例，行急诊行剖宫产术，对所有患者采取科学、合理的护理措施。结果：所有患者均如期出院，无不良反应发生。结论：科学、合理的护理措施对腰麻-硬膜外联合麻醉镇痛在剖宫产术的恢复有重要的意义。
关键词 腰麻-硬膜外联合麻醉 CSEA 剖宫产 镇痛 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.315
近年来随着我国剖宫产率的增加，患者及医生对麻醉方式和效果的要求也相应提高。CSEA因其起效快、肌松完全、效果确切、并发症少的特点而逐渐成为急诊剖宫产术重要麻醉方法之一。患者术后腰硬麻醉镇痛的方法已广泛应用于临床，与传统的肌肉注射麻醉性镇痛药相比，腰硬麻醉镇痛具有镇痛效果好，用药量少，且药浓度维持恒定，使用方法简便等优点。为适应社会形势发展的需要，2007年4月始在妇产科施行术后腰麻-硬膜外联合镇痛，至今现已有3000例，占手术人数的95%，均取得满意效果。现将开展剖宫产术后腰硬麻醉镇痛的临床应用介绍如下。
资料与方法
一般资料：2007年4月～2011年4月随机抽取200例应用腰硬麻醉镇痛方法的剖宫产手术治疗病例，均无手术禁忌证，孕妇术前按常规执行，术后按剖宫产手术后常规护理，予氨苄青霉素、林格氏液、氨基酸等抗炎，能量对症支持治疗。
方法：剖宫产手术均使用持续腰硬麻醉镇痛的方法，术后由麻醉师在原有腰硬麻醉使用导管固定好的基础上接上镇痛注射泵，内盛有用0.9%生理盐水溶液100ml稀释吗啡10mg，氟哌利多5mg，左布比卡因125mg，用镇痛注射泵匀速自控的方法，以每小时2ml的速度给药，停留48小时后的拔除腰硬麻醉外导管和注射泵。由病房护士严密监护术后48小时内的情况。
临床护理
术前做好宣教工作：由麻醉师术前向孕妇或家属详细介绍术后腰硬麻醉镇痛的好处及方法，同时护士也应解释术后镇痛的效果，使孕妇消除顾虑，树立战胜疼痛的信心。
严密监测生命体征情况：因镇痛药物吗啡促进组织胺释放，血管血容量减少及吗啡刺激延脑催吐化学感受区作用，当吗啡达到治疗量后可引起恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等情况的发生。因此，护士每小时测呼吸、血压、脉搏、体温1次，连续6次平稳后改2次/日，并做好记录，直到拔除硬膜外导管为止。
加强皮肤护理及预防留置导管的扭曲脱落和注意饮食护理：术后患者应用腰硬麻醉镇痛方法后，因麻醉药作用的原因，患者睡眠状况好，翻身次数少而引起部分患者的腰骶受压部位出现局部软组织红肿，及足内外侧踝受压处红肿、硬结，因此护理上应积极做好防褥疮的防范措施。我院常用50%酒精或红花酒精油按摩臀背部及骨突起部位，其后用爽身粉涂抹，保持皮肤清洁；每日床单保持干燥、平整，无碎屑；同时协助患者翻身，术后6小时内去枕平卧，6小时后每2小时翻身1次，以防止皮肤长期受压，局部血液循环受障碍而缺血缺氧引起褥疮；并嘱产妇勤翻身以尽快恢复肠蠕动，防肠粘连，促排气。在帮助患者翻身、按摩时间应小心保护导管，防止脱落、扭曲和皮肤受损。因使用吗啡后有可能引起恶心、呕吐现象的发生，为防止呕吐引起窒息术后应禁食6小时，6小时后改流质饮食，24小时后改半流质饮食，48小时后改普通饮食。
防止尿潴留的发生：吗啡可作用于膀胱括约肌痉挛而引起尿潴留，所以术后应用腰硬麻醉镇痛患者尿管应停留48小时，即应在镇痛结束后才拔除尿管，留置尿管期间每日抹洗尿道口两次，夹尿管并定时开放，锻炼尿道括约肌功能，拔尿管前嘱产妇饮适量温开水，定期开放尿管，故很少出现尿潴留的发生。
纯母乳喂养率明显提高：剖宫产分娩的产妇应用术后镇痛后，疼痛程度明显减轻，产妇精神状态好，进食及时，从而促进乳汁分泌。产妇术后回病房后即帮助早开奶，加强母乳喂养指导工作。经按本院母乳喂养质控统计应用术后腰硬麻醉镇痛后剖宫产的纯母乳喂养率明显提高[2]。
特殊情况的防范及观察：在使用腰硬麻醉镇痛过程中，如翻身时导管脱落或镇痛剂外漏应及时报告麻醉师，以保证镇痛过程良好，顺利完成。同时护士应严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量、腹部切口、宫缩、恶露等情况，有无出现恶心，呕吐、腹胀、排尿困难，皮肤搔痒、受压部皮肤红肿，肛门排气及疼痛程度等。
心理护理：剖宫产产妇由于对此手术过程的了解不清楚，很多孕妇或者产妇会产生心理负担，大多数是担心麻醉对胎儿的影响，从而出现焦躁等不良情绪。护理人员要密切关注患者的心理变化，详细、耐心地想患者讲解腰硬麻醉镇的一般常识，让患者彻底了解麻醉的作用和自身的病情，护理人员要对患者多关心，多体贴，安慰患者，鼓励患者树立信心[3～4]。
术后护理：剖宫产手术结束前护理人员协助麻醉师总结术中用药、用物、输液量、尿量等，作好手术过程的记录，检查产妇静脉管道是否通畅。剖宫产手术结束后护理人员协助麻醉师拔出硬膜外导管，穿刺部位用无菌纱布及胶布妥善固定，整理药品及器械。待产妇清醒后，护士与麻醉师送患者回病房并详细交班，护理人员要及时将注意事项告诉患者家属，预防各种术后并发症的发生，并做好术后回访工作，征求患者意见，以提高工作质量[5]。
参考文献
1 张小明,孙定人.药物不良反应［M］.第8版.北京:人民卫生出版社,1996:25.
2 庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:9.
3 赵俊.新编麻醉学［M］.北京:人民军医出版社,2000:8.
4 魏革,刘苏君.手术室护理学［M］.北京:人民军医出版社,2001:183.
5 曹伟新.外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:3.