【摘 要】目的：通过对急性胸痛危险因素的早期识别，早期诊断高危胸痛患者和排除中低危胸痛患者，规范急性胸痛诊疗流程，及时提高高危胸痛患者的抢救成功率和治疗水平，降低高危患者的死亡率和并发症的发生，改善患者的预后。方法：选择近2年在急诊就诊的胸痛患者，其中有645例危重患者，对所有急性胸痛患者进行危险因素的早期识别，对所有患者进行临床表现、体格检查、辅助检查、急诊抢救和患者的预后进行统计学分析。结果：排除中低危急性胸痛患者后，急性高危胸痛的危险因素有发病史、性别、高血压、糖尿病、吸烟、高血脂、高龄、胸痛危重程度等，男性发病率高。结论：急性胸痛是急诊科常见疾病，危险因素的早期识别对高危胸痛的患者早期正确诊断、规范诊疗流程、提高急诊抢救水平、改善高危患者的预后有重要作用。
【关键词】胸痛 危险因素 治疗
【中图分类号】R540 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01249-02
急性胸痛是急诊科的常见病，其病因多种多样，不同病因导致的胸痛其危险性也有较大差异，但最常见的危及生命的疾病是急性心肌梗死、肺栓塞和主动脉夹层，甚至包括自发性气胸。早期识别急性胸痛患者的危险因素，减少时间延误，对于挽救高危患者生命，提高危重患者的诊断和治疗的准确性，规范急性胸痛诊疗流程都具有重要的意义。
我院2011年1月到2013年7月共收治胸痛患者1697例，其中危重胸痛患者645例，现对以上患者进行回顾分析，旨在提高危重患者的早期诊断率、急诊科抢救危重症患者的抢救成功率和水平，规范急性危重胸痛患者的诊疗流程。
1 资料和方法：
1.1 一般资料
研究对象为2011年1月到2013年7月我院急诊科收治的胸痛患者1497例，以其中危重患者645例为研究对象，男371例，女197例，年龄49.4±7.8岁，645例患者中，急性心肌梗死451例占绝大多数，肺栓塞77例，主动脉夹层40例，自发性气胸77例，共死亡14例，急性心肌梗死死亡11例，肺栓塞死亡2例，主动脉夹层死亡1例，无自发性气胸死亡。
1.2 方法
急性胸痛患者在120救护车运送之下到达急诊中心后，根据患者胸痛的高危和低危程度进行不同诊疗，对高危胸痛患者立即进行急诊抢救，急诊临床医师立即对急危患者详细询问发病史、诱发因素和家族史，急性胸痛的部位、性质、持续时间和严重程度，进行详细的体格检查和辅助检查，对诊断为急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、自发性气胸的患者等危重症进行积极抢救，利用急诊绿色通道与相关科室专业医师配合，进行急性胸痛患者的急诊会诊、分流和住院。
1.2 统计学处理
所有数据通过SPSS17.0 统计学软件进行分析，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用x2检验，P <0.05为差异，有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
568例危险生命的急性胸痛患者中，男371例，女197例，男女比例为1.88：1，以老年男性较多。高危患者均有剧烈胸痛症状，或伴有剧烈呼吸困难、休克、心悸或者猝死患者的症状和体征，急诊积极抢救以上危重胸痛患者，进行合理的专业会诊和分流，以减少危重胸痛患者并发症的发生和发展，使患者在早期诊断明确后得到规范的治疗流程。
2.2 即行化验室检查和相关辅助检查
急性胸痛患者到达急救中心后，立即给予心电监护、血压和血氧饱和度监测，并做十八导联心电图，给予吸氧并建立静脉通道，询问临床症状、既往病史和体格检查，在缓解剧烈胸痛、稳定生命体征的基础上，进行相关化验室检查如心肌酶和肌钙蛋白、D-二聚体、血气分析或进行更全面、深入的化验室检查，同时进行床头胸片、心彩超、双下肢静脉彩超、64排螺旋CT的辅助检查，对剧烈胸痛患者进行早期诊断和鉴别诊断，筛选出高危和中低危胸痛患者并进行不同对症抢救。
2.3基础疾病和病因
高危胸痛组基础疾病、胸痛程度和持续时间、吸烟、年龄、性别与中低危胸痛组相比，差异有统计学意义（P <0.05）。胸痛发作时血脂、胸痛发作次数两组差异无统计学意义
指标高危胸痛 （ n=645）中低危胸痛（n=929）P
高血压334/645（52%）368/929（18%）P<0.05
糖尿病413/645（64%）394/929（42%）P<0.05
吸烟484/645（75%）273/929（29%）P<0.05
高血脂571/645（88%）418/929（45%）P<0.05
高龄542/645（84%）225/929（24%）P<0.05
3 讨论
胸痛是在急诊医疗服务体系中急救中心出诊医师、急诊科医师和门诊医师在诊疗工作中最常见的疾病之一，病因复杂，常涉及心血管、呼吸、神经等多种系统，病种不同，其涉及的器官、胸痛的范围和性质、并发症也不会相同。因此，进行胸痛患者的危险因素的早期识别，进行合理急诊抢救诊疗和专业科室分诊，从而改善预后尤为重要。
3.1 急性胸痛危险因素的早期识别 由于危险因素不同，急性胸痛患者的发病率、胸痛程度和性质、死亡率等均不同，对于急救中心出诊医师和急诊科医师在诊疗工作中来说，根据不同危险因素制定正确的治疗措施，防止误诊和漏诊【1】尤为重要，因此，应该早期识别危险因素，早期诊断出胸痛高危患者，制定出不同胸痛疾病的抢救流程。
各种胸痛的早期病因不同，临床表现相似，但诊断、抢救过程和预后均有差异，及时确诊病因并进行不同抢救流程至关重要。所以，详细寻找早期发病原因，分析急性胸痛的部位、性质，进行合理评估和急诊抢救流程，有利于正确处理急性高危胸痛患者、减少并发症、提高急诊治疗水平、改善患者生存率【2】。
急性胸痛患者病因复杂，而心源性胸痛占急性胸痛患者比例较大，本研究中急性心肌梗死患者占急诊胸痛患者35%，因意外出现猝死患者占急诊就诊胸痛患者0.8% ，符合急性冠脉综合征占急性胸痛患者40%的研究，所以应该建立以心源性胸痛为重点的急性胸痛中心，对高危胸痛患者实施急性胸痛的绿色通道救治模式[3]，以尽快明确主要病因和危险因素，利用急诊绿色通道与相关科室专业医师配合，对急性心源性胸痛患者进行专科会诊、分流和住院。在急诊451例急性心肌梗死和40例主动脉夹层患者中，男性的发病率明显高于女性，尤高于绝经前女性，考虑雌激素保护心血管并使高密度脂蛋白升高有关[4]。所以，早期诊断、及时抢救治疗占有较大比例的急性心肌梗死患者，利用急诊绿色通道救治提高急性心肌梗死抢救效率尤为重要。急性主动脉夹层是较为危重的心源性胸痛之一，起病急，可出现剧烈撕裂样胸痛、休克、高血压（可出现双侧上肢血压明显不等）、主动脉瓣区舒张区杂音等症状和体征，需紧急抢救，完善相关辅助检查，止痛、控制休克和心率于正常范围，联系心内和心外科会诊大夫参与抢救并住院，此病预后欠佳。急性肺栓塞又称肺栓塞，最常见的来血栓来源于持久卧床的患者两下肢的深静脉与盆腔静脉，在西方的发病率为5‰[5]。如符合急性呼吸困难、急性胸痛、咳嗽伴咳血等症状时，应高度怀疑肺栓塞。就诊医师应立即完善相关辅助检查，对发病在2周以内新鲜危重的肺栓塞无特殊禁忌症的患者可进行溶栓治疗或介入治疗，将明显的提高危重肺栓塞患者生存率、改善患者的预后。
3.2评估急性胸痛患者危险因素的方法 规范急性胸痛患者的治疗流程，对于提高急诊医师的临床技术水平较为重要。引起急性危重胸痛的早期危险因素很多，但均与既往病史和现有临床症状有关，如高血压、糖尿病、吸烟、高血脂、代谢综合征、高龄、男性和急性胸痛的部位、程度和性质等，积极询问病史、临床症状和体格检查。在接诊急性胸痛患者的早期诊断同时，进行有针对性的相关辅助检查，以明确早期诊断，同时筛查和排除中低危胸痛患者。
3.3 急性胸痛危险因素的早期识别对挽救危重胸痛患者极为重要 总之，急性胸痛患者就诊急迫，部分急危患者生命体征欠佳，需立即抢救，从众多危险因素中详细询问引起高危胸痛患者的危险因素极为重要，所以，对急危胸痛患者进行早期危险分层，以确诊急危胸痛患者，建立胸痛中心[6]，给予急危患者对症抢救治疗和专业科室的会诊，进行规范的抢救流程，以提高患者的生存率、改善急危胸痛患者的预后具有重要的医疗意义。
参考文献：
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