顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折手术并发症分析

股骨干骨折,在四肢骨折中发生较多,交锁髓内钉固定已成为首选,可矫正短缩、成角、旋转等各方向移位,尤闭合复位顺行穿钉技术,具有创伤小,骨愈合快,功能恢复佳等优点。但在临床应用中,出现并发症,给病人和临床工作者带来负担。我们在2001年后开展此项技术,发生一些并发症,将同手术操作有关的并发症称为直接相关并发症,同手术操作不相关的并发症称为间接相关并发症,今同大家探讨。

1 临床资料

1.1 一般情况 自2001年3月至2009年7月共收治358例新鲜股骨干骨折闭合性骨折325例,开放性骨折33例,闭合性骨折按Winquist分型,I型163例,II型109例,III型53例,开放性骨折按Custilo分型,CustiloI型29例,CustiloII型3例,CustiloIII型1例,男216例,女142例,年龄最大65岁,最小19岁,平均37岁,交通伤209例,坠落伤97例,砸伤52例,其中行顺行交锁髓内钉手术治疗289例,获得随访193例,按刘兴炎等股骨干骨折疗效评定标准[1]优133例,133/193,78%;良38例,38/193,13%;中16例,16/193,6%;差6例,6/193,3%。

2 直接相关并发症情况

2.1 股骨近端进钉点定位错误4例 股骨交锁髓内钉近端进钉点应在大转子后内侧近梨状窝处;进钉点偏内损伤股骨颈后内侧有发生股骨颈骨折之虞,偏外侧在大转子顶端进钉,易发生偏心扩髓,偏心扩髓可引起断端劈裂,对位不良等。[2]我们在早期发生几例定位错误后,因未应用空心髓内钉,无复位引导针,故复位、开髓、扩髓完毕,先用细髓内钉插入至骨折处,然后C-形臂X线机正侧位透视核实,若进钉点错误,将进钉点扩大,调整扩髓方向,再用细髓内钉插入至骨折处,然后C-形臂X线机正侧位透视核实。经过多次体验,我们感觉进钉点无误则扩髓顺畅,否则扩髓吃力,这也从另一方面检验进钉点情况(图片1)。

2.2 交锁髓内钉近端突出过高3例 交锁髓内钉近端突出大粗隆过高,术后将发生大粗隆处滑囊炎,可引起疼痛影响功能锻炼和行走。发生这种情况,可能为近端开口过小交锁髓内钉未能完全插入,或为髓内钉过长近端不能完全插入;术中遇到这种情况,应及时调整,拔除髓内钉,再次用开口尖锥扩大开口或调换髓内钉。术后发现疼痛症状重者局部理疗、休息,必要时服用非甾体类止痛药,待骨折愈合后取出髓内钉。髓内钉插入后近端应平于而不高于大转子1厘米。我们发生几例,因术中感觉再次复位扩髓繁琐,未给予调整,主要为术前对髓内钉长度估算不足,该错误比较低级,仅术前测量健侧股骨大粗隆与股骨外髁长度即可(见图2)。

2.3 骨折复位困难19例 目前,闭合复位顺行插钉已成治疗股骨干骨折的首选,但在术中多次闭合复位失败,增加了手术时间,采取切开复位,发现原因有骨折块翻转,断端间软组织嵌入,仰卧位牵引骨折处重力作用下沉不能维持对位等。我们在后期,不用牵引床,取侧卧位,根据术前X线片测出髓腔直径,只将股骨峡部扩髓,在C型臂X线机透视下,将交锁髓内钉插入到近侧断端,然后利用髓内钉做杠杆,折顶复位便顺势将髓内钉完全插入。体会手术操作简便,而且用时较短。取侧卧位的优点,髓内钉插入容易,股骨近段骨折复位容易,髋关节屈曲畸形时便于牵引。[3]

2.4 骨折端劈裂3例 股骨干骨折闭合复位或扩髓及插入髓内钉时,可发生骨折断端劈裂。原因可能为原有隐匿性骨折,或复位操作粗暴,我们发生几例为偏心性扩髓所致。术前仔细阅片发现隐匿骨折线,牵引床复位,复位动作轻柔等可减少发生;对骨质劈裂不影响稳定者,不予处置;影响稳定者,切开钢丝捆扎,捆扎时为减少破坏血运,应用钢丝引导器减少剥离骨膜!(见图3)。

2.5 远端锁钉锁定困难27例 在顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折发生远端锁钉锁定困难,是我们遇到较多的情况,原因也复杂,本组未有近端锁钉困难者,考虑原因为一:瞄准器多次使用发生形变,精确度下降;二:髓内钉插入后,因主钉弧度与股骨髓腔弧度匹配不佳,致主钉形变;三:瞄准器关节松动,准确度失效。防范措施为术前和术中检查瞄准器关节,确保精确度;瞄准器与髓内钉整体平行,髓内钉应滑畅地进入髓腔,避免主钉形变,扶正远端定位杆防止弹起。如多次锁定失败,采用徒手锁定技术。徒手锁定技术和C形臂X线机是锁钉锁定技术保证!

2.6 会阴部挫伤2例 采用骨科牵引床手术,会阴抵坐压迫会阴部软组织,会阴局部肿胀,皮下淤斑,临床见会阴部挫伤及阴部神经损伤;为保护会阴部,将躯干向健侧倾斜,抵坐用巾单包裹偏于患侧,可减轻会阴部压迫。我们后期不用牵引床,取侧卧位,既避免会阴部压迫,又不用调整牵引床,明显缩短手术时间。

2.7 坐骨神经损伤1例 该患者伤后一周,在硬膜外麻醉下,取仰卧位,使用牵引床闭合复位行髓内钉内固定手术,术后出现腓总神经麻痹症状,给予保守观察3个多月未见康复,考虑术中过度牵拉所致,故闭合复位不可勉强,及时更改有限切开开放复位。

2.8 髓内钉长短失误12例 两例髓内钉过长,1例过于靠近股骨髁间窝,1例突出大转子过高;10例过短远端未到髁上。根据“最长力臂原理”,髓内钉过短,未能超过骨折端10厘米,将发生不稳。股骨髓内钉的长度为健肢大粗隆顶点至膑骨上缘的距离。术前测量健侧股骨长度即可避免![4]本组发生骨不连既与此有关。

3 间接相关并发症情况

3.1 切口处表浅感染5例 大转子处切口感染3例,复位切口感染2例。感染表浅,经积极换药痊愈。原因为追求小切口,牵拉损伤软组织。所以皮肤切口不必过小,深筋膜切开后肌肉切口可略小,尤肥胖患者。我们感到大转子切口不必高于大转子6-8厘米,在大转子尖部向近端切开8-10厘米切口,既有利于开口、扩髓,又有利于尾帽安装,且不影响髓内钉插入。

3.2 创口软组织感染2例 CustiloIII型开放性骨折未用交锁髓内钉固定,开放性骨折CustiloI型及CustiloII型,因股骨肌肉包裹丰富,软组织覆盖多无困难,可用交锁髓内钉固定。本组未见骨髓炎,但有创口处软组织感染发生。开放性骨折处理是个多环节的非常复杂的问题,目前公认的治疗原则包括:①反复彻底的清创;②使用内外固定保持骨折端稳定;③适合的伤口闭合;④合理应用广谱抗生素。[5]

3.3 骨不连2例(图片4) 稳定性丧失是骨不连最重要的原因。失去稳定性的原因:适应证选择失当,骨折距股骨髁过近,不足10厘米;骨质疏松或髓内钉过细,相对髓腔较宽,未应用Poler钉(阻挡钉),发生股骨远端摆动现象;髓内钉过短,力矩不足;患肢过早负重等。髓内钉强度与直径呈几何级正比率,直径10毫米髓内钉其抗弯强度比直径9毫米钉增加30%,而直径11毫米的髓内钉则比9毫米髓内钉抗弯强度增加110%[6]我们大多选择10号髓内钉。

3.4 肺栓塞1例 肺栓塞是由于各种栓子堵塞肺动脉而引起的以肺循环障碍为主要表现的临床和病理综合征,心肺功能严重紊乱.,如肺栓塞致呼吸窘迫终合征,心源性休克。该例病人因车祸致股骨干骨折及肋骨骨折、肺挫伤,急诊行股骨闭合复位髓内钉固定,术后患者于第6天夜间突发胸痛、胸闷加重伴频死感,抢救无效,临床死亡,死后尸检证明双肺主动脉栓塞。股骨髓内钉固定增加髓腔压力,有增加肺栓塞发生可能,Wenda等人术中测量髓腔内压力,发现扩髓过程中测量髓腔内压力值是420_1510mmHg,不扩髓的髓内钉是40_70mmHg;除此之外,超声心动显示在扩髓组有血栓而非扩髓组没有。[7]

3.5 锁钉退出或折断3例(见图4) 本组锁钉退出或折断均为远端,原因为术中发生锁钉困难,反复钻孔使孔洞太大失去把持力;骨质疏松,攻丝过度骨把持力降低;髓内钉过短,远端应力集中。术中对策为更换髓内钉,调整远端锁钉孔位置,重新固定,亡羊补牢。交锁髓内钉固定不主张在骨未愈合前过早负重,尤锁钉离断端距离太短是锁钉断裂的原因。

3.6 髋周异位骨化2例 该两位患者术后分别于第2和4个月发生髋部异位骨化,未给予特殊处置,静态观查,对髋关节屈伸无影响,一例较大者取髓内钉时予以切除。Fulong等比较了扩髓与不扩髓的股骨髓内钉固定对异位骨化的影响,扩髓组发生率35.7%,非扩髓组为9.4%,说明与局部因素有关,特别是扩髓产生的骨屑,可能是造成异位骨化的原因。[8]故局部仔细止血,生理盐水冲洗,充分引流,可能有助预防。

4 讨 论

交锁髓内钉(Locking nail LN)是在Kuntsher钉的基础上发展而来,符合内夹板原理,轴心固定原理和最长力臂原理,通过闭合复位,顺行插钉技术,顺应当前生物力学骨折微创趋势。

4.1 闭合复位与开放复位 闭合复位,即减少出血,避免血肿内生长因子的丢失,不致破坏创伤性炎症的增殖期,又避免将闭合骨折变为开放骨折增加感染机会,切口疼痛影响术后功能锻炼。我们感到,闭合复位是应追求的,但反复闭合复位增加局部挫伤和隐性出血,不能去除阻挡复位因素,反而不能发挥交锁髓内钉的优势,尤早期体会、经验少时,闭合复位成功成功率低,尤在没有应用空心交锁髓内钉情况下,当果断采取有限切开复位。

4.2 扩髓与非扩髓 扩髓可插入较粗髓内钉,保证髓内钉强度,骨屑可能有成骨作用;非扩髓技术则避免破坏骨内膜血运,又免除反复扩髓发生断端扭转使骨外膜撕脱和增加手术时间;在实心髓内钉直径大于9毫米时强度即有保证,直径为9毫米的梅花髓内的抗折弯力即大于普通钢板。[9]如果髓腔峡部直径不足9毫米,仅将股骨峡部扩髓为权变之法。我们采用侧卧位,应用直径9毫米实心髓内钉,患者功能锻炼、负重并未受影响。

4.3 如何规范术后功能锻炼 规范的术后功能锻炼,应在术后2_3天疼痛减轻后,便开始股四头肌等长收缩锻炼,鼓励患者拄双拐下地,每月X线拍片复查,在患肢骨折部位被骨痂桥接后才能进行部分渐进至完全负重,负重之前积极髋膝关节屈伸练习;不能下地者,预防卧床并发症不可掉以轻心。髓内钉固定在患肢骨折部位被骨痂桥接后才能进行部分乃至完全负重。[10]我们术后鼓励患者运动,复查有骨痂通过前,不能负重。

5 体 会

目前我们应用交锁髓内钉固定股骨骨折,常规取侧卧位,术前测量键肢大粗隆顶点至膑骨上缘距离,在放射科应用测量尺测出髓腔直径(因数字DR片上测量失真),术中大转子梨状窝开口、扩髓后将峡部扩髓至11毫米,将梨状窝扩大充分,在C型臂X线机透视下,顺行将交锁髓内钉插入到近侧断端,然后利用髓内钉做杠杆,折顶复位顺势将髓内钉完全插入,若断端复位好,先将远端锁钉置入,最后将近端锁钉拧入。术后即鼓励患者股四头肌、腓肠肌等长肌力练习,第二天鼓励患者拄双拐患肢免负重下地行走,二-三月后,拍片复查骨痂通过,弃拐行走。我们通过学习髓内钉发展沿革,掌握其各代髓内钉适应证,结合个人学习曲线,灵活掌握开放与闭合复位,扩髓与非扩髓,瞄准器辅助锁钉与徒手锁钉相结合,规范术后功能锻炼,当心髓内固定的并发症,应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折,通过多年应用,取得了优良临床疗效。

参考文献

[1]刘志雄,主编.《骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准》,2005年7月第1版:294页.刘兴炎等.股骨干骨折疗效评定标准.

[2]宁志杰,孙磊,李佩佳.《现代骨科内置物及实用技术》.人民军医出版社,2004年9月第1版:p58.

[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.《实用骨科学》人民军医出版社,第3版:P728.

[4]王武琦.《临床骨科技术技巧与失误防范》人民卫生出版社,2007年3月:第1版P75.

[5]侯树勋著.《现代创伤骨科学》人抿卫生出版社,2002年8月第1版:P531.

[6]罗先正,邱贵兴.《髓内钉内固定》P6.

[7]王满宜,扬庆铭主译.《骨折治疗的AO原则》,2003年3月第1版:P197.

[8]王家琪,愈光荣,王树青.‘交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折并发症分析及对策《骨与关节损伤杂志》,2004,19:164.

[9]吴岳嵩,禹宝庆.[现代髓内钉外科学].2003年4月第1版:P76.

[10]马元璋,郑祖根.{临床骨内固定学}.安徽科学技术出版社,1996年第1版:P385.