【摘 要】目的：探讨搅拌溶栓技术在布加综合征合并下腔静脉内新鲜血栓形成中的治疗价值及长期随访结果。方法：收集：2004年8月～2012年12月布加综合征合并下腔静脉内新鲜血栓形成9例，首先经股静脉途径行下腔静脉造影，开通下腔静脉建立上腔静脉与下腔静脉导丝通路，随后对血栓进行搅拌溶栓溶解血栓，血栓完全消失后行血管腔内球囊扩张成形，完全开通下腔静脉。术后采用彩超随访，第一年内每隔3月随访一次，而后每隔6月随访一次，评价下腔静脉通畅情况。结果：9例布加综合征合并下腔静脉内新鲜血栓形成患者均为下腔静脉膜性阻塞，采用搅拌溶栓后血栓均完全消失，球囊扩张成形后均未出现肺栓塞症状。术后随访下腔静脉血流通畅，无血栓再次形成，无一例下腔静脉再阻塞。结论：搅拌溶栓技术可用于治疗布加综合征合并下腔静脉内新鲜血栓，能一次性完成整体治疗，安全有效；布加综合征合并下腔静脉内新鲜血栓形成得到及时治疗后未能增加患者的复发率。
【关键词】布加综合征；下腔静脉；血栓；介入放射学
【中图分类号】 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0044-02
Budd-Chiari syndrome：agitating thrombolysis for Budd-Chiari Syndrome complicated with IVC fresh thrombosis—eight years fellow-up results
Li Rui Ding Peng-xu Han Xin-wei Li Zhen Fu Ming-ti
The first hospital affiliated of zhengzhou university 450052
【Abstract】Objective：To evaluate the therapeutic efficacy of agitating thrombolysis for Budd-Chiari Syndrome complicated with IVC fresh thrombosis and the fellow-up result. Methods：From August 2004 to September 2012，nine BCS patients（seven male and two female subjects， age range 36-64 years） with IVC fresh thrombosis were treated with agitating thrombolysis. Firstly inferior vena cava were recanalized after inferior venacavography， then Agitating thrombolytic therapy， lastly dilated of IVC with percutaneous transluminal balloon. Clinical follow-up was supplemented with colour Doppler sonography.Results：After all thrombi completely disappeared soon after agitating thrombolysis without pulmonary embolism after inferior vena cava Angioplasty. All IVC kept patency after fellow-up 51.1 months by Color Doppler Ultrasound. Conclusion：Agitating thrombolysis Treatment was a safe and effective treatment modality for patients with BCS with IVC fresh thrombosis， and the recurrence rate were not increased.
【Key words】Budd-Chiari syndrome； Inferior vena cava； Thrombosis； Interventional radiology
合并下腔静脉（Inferior vena cava， IVC）内血栓形成的布加综合征（Budd-Chiari syndrome， BCS ）由于开通阻塞的IVC后血管腔内的血栓脱落可导致致死性肺栓塞，一直被认为是介入治疗的禁忌症[1， 2]。对于合并IVC内新鲜血栓形成的BCS，我院介入治疗中心采用搅拌溶栓技术配合血管腔内球囊扩张成形，一次性完成整体治疗，安全有效，长期随访效果好，现总结报告如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料
自2004年8月～2012年12月，合并IVC内新鲜血栓BCS 9例，男7例，女 2例，年龄36～64岁，病史2月～22年。临床表现为乏力（5例），上腹部不适（6例），呕血（4例），胸腹壁上行性静脉曲张（8例），肝脾肿大（8例），下肢水肿（6例），下肢色素沉着（7例），下肢静脉曲张（5例）。
2例BCS患者术前彩色多普勒超声检查显示IVC膜性阻塞，但未见管腔内血栓形成，2天后多层螺旋CT扫描检查显示IVC内新鲜血栓形成，再次彩超检查显示IVC内新鲜血栓形成【图1】；6例患者为IVC膜性阻塞，经股静脉途径行IVC造影后开通失败，3～5天后多层螺旋CT扫描检查显示IVC内新鲜血栓形成；1例患者1周前出现上消化道出血，在当地医院给予内科止血治疗，入院后彩色多普勒超声及多层螺旋CT扫描检查均显示IVC膜性阻塞合并新鲜血栓形成。
1.2 主要器材
5F直头侧孔导管（cook公司，美国）、0.38inch泥鳅导丝（泰尔茂公司，日本）、0.38inch加强导丝（cook公司，美国）、5F猪尾导管（cook公司，美国）、0.38inch Nipan导丝（泰尔茂公司，日本）、12F腔静脉支架输送器（cook公司，美国）、直径30mm球囊导管（cook公司，美国）。
1.3 介入治疗方法[2-4]
1.3.1下腔静脉造影 经股静脉途径行IVC正位、侧位造影，明确IVC阻塞病变的性质，范围、程度、IVC空间走形以及血栓的位置、范围【图2】。如果判定开通下腔静脉困难，经上腔静脉途径行正常的IVC近心段造影，明确阻塞两端IVC的空间位置关系。
1.3.2下腔静脉的开通[5] 若IVC为闭塞性病变，经导管引入根据IVC走行塑形的球囊导管内支撑导丝进行钝性破膜，成功后行跨膜造影证实开通路径是否正确。确定路径正确后交换入加强导丝至上腔静脉建立上、下腔静脉导丝通路。若破膜有误，回撤导管调整方向后重新破膜。若IVC为狭窄性病变，直接经导管引入亲水膜导丝，两者配合下通过阻塞段至上腔静脉，而后交换引入加强导丝建立上、下腔静脉导丝通路。
1.3.3搅拌溶栓 沿加强导丝引入12F长鞘管至IVC阻塞下方，经外鞘引入5F猪尾巴导管，再经猪尾巴导管引入头端塑形成网篮状的Nipan导丝，使其头端位于血栓处。顺时针和逆时针交替旋转导丝导管，并上下拉动进行搅拌血栓【图3】。间断经导管以脉冲方式推注尿激酶与生理盐水混合液，每次注射10ml～20ml。间断行IVC造影，了解血栓溶解情况，及时调整导丝导管搅拌位置，如此反复，直至血栓全部溶解【图4】。
1.3.4下腔静脉球囊扩张成形 血栓完全消失后，沿导丝引入直径30mm的球囊导管充分扩张IVC。最后行IVC造影明确球囊扩张效果，手术结束【图5】。
1.4彩超随访
使用GE Vivid 7 Pro型超声仪，分别于术后1周、1月、3月以后每隔半年进行探查，明确IVC是否保持通畅，有无狭窄闭塞，管壁是否增厚以及是否有血栓再次形成【图6】。
2 结果
IVC造影证实IVC膜性狭窄2例，膜性闭塞7例，血栓远端延伸至副肝静脉水平，无一例延伸至肾静脉水平，与术前检查结果一致。搅拌溶栓后全部病例血栓消失完全，术中尿激酶用量25～75万单位，IVC行球囊导管扩张成形后未出现胸闷、气短、呼吸困难等肺栓塞症状。1例有上消化道出血病史患者因病史较长，肝硬化程度较重同时行经皮肝穿刺门静脉造影并胃冠状静脉栓塞术，以预防再次上消化道出血。
术后一周彩超显示IVC生理搏动存在，血流通畅，管腔内未见异常回声。随访7月～85月，平均51.1月，彩超显示下腔静脉血流通畅，生理搏动存在，未见管腔阻塞以及再次血栓形成。
3 讨论：
BCS是各种原因引起的肝静脉或肝段下腔静脉部分或完全梗阻，血液回流障碍导致的淤血性门脉高压或/和IVC高压症候群[3， 6]。IVC阻塞后，局部血流滞缓，阻塞严重者出现反向血液，经腰升静脉、腹壁浅静脉等侧枝静脉回流入右心房；肝静脉或副肝静脉开口处，血流呈涡流状态；IVC局部血管内膜结构异常以及部分患者血液处于高凝状态，因此，易于形成血栓[1， 7]。文献报道约10%～12%左右的BCS患者合并血栓形成[8]。
IVC内血栓形成后，患者症状与体征常无明显变化[9]，因此临床中发现的几乎均为陈旧性血栓，而新鲜血栓极为少见，同时血栓形成的具体时间也难以判定。本组9例IVC合并新鲜血栓形成的BCS患者，详细询问患者近期症状与体征均无明显变化。本研究中心8年内仅发现2例自然病程中形成的新鲜血栓病例，其在彩超检查尚未显示IVC内血栓形成，而后行多层螺旋CT检查显示IVC内血栓形成，并提示为新鲜血栓，再次彩超检查与CT检查结果一致，并通过搅拌溶栓手术证实。
除自然病程中形成的IVC内血栓外，另一种为医源性血栓形成。根据原因大致可分为两种：一种为单纯以诊断为目的IVC造影或以治疗为目的的IVC造影后未能开通IVC而后继发血栓形成；一种为并发上消化道出血给予止血等药物治疗，未及时开通IVC而后继发血栓形成。总结分析医源性血栓形成与如下因素有关：①上述血栓形成因素；②高渗透压对比剂对血管内皮细胞的损伤，特别是离子型对比剂；③术中操作对血管内皮细胞的损伤；④术后未能进行有效的抗凝处理；⑤止血药物的应用。本组7例患者为医源性血栓形成，其中6例为IVC开通失败后未进行抗凝而导致血栓形成，1例为曲张的食管胃底静脉破裂出血后使用止血等药物而导致血栓形成，因此，对医源性血栓形成应予以高度重视和预防。对于BCS，我们总结经验认为应避免单纯诊断性血管造影，术前完善相关影像学检查全面了解病情后制定合理的手术方案，做到血管造影与治疗一并进行，避免继发血栓形成；另外，当开通IVC失败时给应给予充分抗凝，以避免继发血栓形成。
自1974年Eguchi[10]首次应用Forgarty球囊导管治疗IVC膜性狭窄获得成功以来，该治疗方法已经成为该病的经典术式。但BCS合并血栓形成一直以来是介入治疗的难点与重点，由于开通下腔静脉阻塞后血栓脱落，可导致急性致死性肺栓塞，因此曾一度被视为介入治疗的禁忌症，故而转外科治疗，限制了介入治疗的范围。
新鲜血栓主要有红细胞、血小板构成，纤维组织含量少，结构疏松，通过机械搅拌容易破碎。据此，我们借用神经介入放射学颅内静脉窦血栓的治疗方法，使用将头端塑形成网篮状的导丝及猪尾导管对血栓进行机械搅拌将其破碎，再配合溶栓药物完全溶解血栓，该项技术被称为搅拌溶栓技术。本组前5位患者开通IVC后行肺动脉血管成像，未见明确肺动脉栓塞存在，说明该技术是安全的，不会导致肺栓塞的发生，特别是致死性肺栓塞的发生。
总结本病的临床治疗经验，该技术有如下优点：①通过机械方法可快速将血栓破碎成细小颗粒，增加与溶栓药物的接触面积，提高溶栓药物效果；②通过机械搅拌将血栓破碎，配合溶栓药物，快速溶解血栓，即使未能完全溶解的小血栓进入肺动脉，也不会产生致死性肺栓塞，并能逐渐溶解；③搅拌溶栓后立即开通IVC，恢复IVC正常的正向血流，消除了血栓形成的主要因素，避免血栓再次复发；④一次性完成整体治疗，既避免了外科手术或再次介入手术的创伤，又降低了治疗费用。本组9例合并IVC新鲜血栓形成的IVC患者通过该方法新鲜血栓均在术中溶解完全，随后行球囊扩张成形术，一次性完成整体治疗，无并发症发生，通过随访显示IVC血流通畅，疗效满意。
IVC内新鲜血栓的形成是否增加术后复发的可能，尚无相关报道。通过本组9例患者的8年随访无1例复发的结果来看，IVC内新鲜血栓的形成并未增加术后复发的可能，至少说明形成的新鲜血栓如得到及时治疗，并不增加布加综合征患者介入术后的复发率。当然，由于本组患者病例数量较少，尚需要进一步观察研究。
总结，采用搅拌溶栓治疗合并IVC内新鲜血栓形成BCS，能够快速完全溶解血栓，一次性完成整体治疗，安全有效，长期疗效好，值得应用；另外IVC内新鲜血栓的形成，未增加布加综合征患者介入术后的复发率。
文章图片
附录：随访结果
参考文献：
[1] 韩新巍，丁鹏绪，高雪梅，等. Budd-Chiari综合症：下腔静脉阻塞合并血栓的可回收内支架设计与应用[J]. 介入放射学杂志， 2006，15（9）：533-536 .
[2] Ding PX， Li YD， Han XW， et al. Agitation thrombolysis for fresh iatrogenic IVC thrombosis in patients with Budd-Chiari syndrome. J Vasc Surg. 2010，52（3）：782-4 .
[3] Ding PX， Li YD， Han XW， et al. Budd-Chiari syndrome with fresh inferior vena cava thrombosis： agitation thrombolysis and balloon dilation. Vasa. 2011，40（1）：57-63 .
[4] 丁鹏绪，韩新巍，水少锋.布加综合征：搅拌溶栓治疗下腔静脉内新鲜血栓形成. 介入放射学杂志.2010， 19（2）：127-129 .
[5] 韩新巍，吴刚，丁鹏绪，等. Budd-Chiari综合征：下腔静脉闭塞钝性开通的技术探讨. 介入放射学杂志[J]，2006，15（9）：17-19 .
[6] 韩新巍，马波，邢古生，等. 布-加综合征下腔静脉阻塞区的介入放射学钳夹活检技术研究[J]. 医学影像学杂志，2004，14（2）：120-122 .
[7] 徐浩，祖茂衡，顾玉明，等. Budd-chiari综合征合并血栓形成的介入治疗[J]. 中华放射学杂志，2001， 35 （1）： 24-27 .
[8] Dotter CT，Fosch J，Seaman AJ. Selective clotlysis with low-dos streptokinase[J]. 1974，111：31 .
[9] 祖茂衡主编. 布-加综合征的影像诊断与介入治疗[M]. 北京：科学出版社， 2004年8月，第一版， P295- 305 .
[10] Euguchi S， Takeuchi Y， Asano KA. Successful Balloon membranotomy for obstruction of the Hepatic portion of the inferior vena cava. Surgery[J]， 1974，76（5）： 837- 840 .
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