打开文本图片集
《科学生活》：您前面提到，深静脉血栓引起的最危险的并发症就是肺栓塞，这又是怎么回事？
茅医生：深静脉血栓最严重的并发症就是肺栓塞，它会危及生命。很多年前，北京某大医院骨科做了一个膝关节的手术，病人是北大医学院基础医学学科的一个退休老教授，是个老太太。手术做好以后，过了几天，病人在病房里走动的时候，突然之间发生猝死。病人家属到医院吵，最后查明，病人死于肺栓塞。
骨科手术后引起肺栓塞的风险是极高的。为什么会这样呢？首先，在骨科手术中，不可避免地会碰到血管；其次，前面也提到，骨折的一个常见并发症就是深静脉血栓。而那个时候，大家对这个情况还不了解，可能术后也没有进行常规抗凝，所以术后继发性血栓形成，导致肺栓塞。
《科学生活》：那么深静脉血栓是如何引起肺栓塞
的呢？
茅医生：这就和循环系统息息相关。心脏分为左心和右心，进而又分为左心房、左心室和右心房、右心室。体循环就是从身体各组织回流到心脏的静脉血，最后都是回到右心房的。然后右心房的血再到右心室，从右心室再泵到肺动脉，然后血液经过氧气、二氧化碳等气体交换以后，再回到左心房，再到左心室。这个时候，从左心室出来的血液充满氧气，是非常好的新鲜血，再输送到全身各个器官去。
可见，静脉系统的血液一定是回到右心房的。所以静脉血栓形成以后，就随着血液回到右心房，再到右心室，然后进入肺动脉，最后栓子就到肺里面去了，导致肺栓塞。
《科学生活》：什么样的血栓容易掉下来？
茅医生：早期形成的血栓是最危险的，一个星期里面，特别是三天里面最危险。因为早期形成的血栓很软，是不成形的。就像杀鸡留下的血，软软的，像豆腐一样的，特别容易脱落。如果手术后，病人觉得脚很肿，自己揉一揉、捏一捏，就像挤牙膏一样，这个血栓很可能就脱落了，所以，早期深静脉血栓的病人不能乱动。但是，就算病人不动，因为血流本身一直在流动，所以血栓也可能脱落，这是防不胜防的。
《科学生活》：肺栓塞是一个短时间内致死率极高的疾病，有些严重的肺栓塞甚至和心肌梗塞一样会短时间内致命，是这样的吗？
茅医生：研究显示，40%～50%的深静脉血栓的病人都有肺栓塞，但却很少有危及生命的。因为在这40%～50%的病人里面，90%以上的人都是比较小的栓子。因为肺动脉口径相对来说还是比较大的，它的主干不容易被堵住，往往堵到肺动脉的一级、二级、三级分支里面。相对应的，病人会表现为胸闷、胸痛、咳嗽、咳血等症状；对于不敏感的人甚至可能没有什么感觉；只有少数人是肺动脉主干等大血管被堵住，才可能致命。
对于肺栓塞致命的情况，一种是因为肺动脉被完全堵死；另一种情况是虽然肺动脉没有被完全堵死，但是，人的肺动脉的反应性是很强烈的，有些比较大的血块堵到血管里以后，肺里面局部一旦缺血，肺动脉受到刺激，整个系统受到刺激，就会发生强烈的痉挛。不是主干塞住，而是肺动脉所有的分支一下子都痉挛了。
这种情况类似于冠心病，其实冠心病也不一定是冠状动脉被完全堵死了，而是局部受到刺激后，冠状动脉的所有的分支都发生了痉挛，很容易致命。那么肺动脉也一样，整个肺动脉一痉挛以后，右心室输出的血没法进入肺动脉，使得肺动脉的阻力骤然升高；而体循环回流的血液还在源源不断地进入右心房和右心室，血量一下子大了好多，压力也一下子增加好多，所以马上就会发生“急性右心衰”，所以肺栓塞最后是死于心功能衰竭。因为心和肺这两个器官是“唇亡齿寒”的关系。像肺心病，就是由于肺部疾病而引起心脏不好。所以肺栓塞致命的原因一方面是因为缺氧，因为它的氧气交换没有了；更为重要的是由于血流动力学方面出现的巨大改变而导致的人的死亡。
严重的肺栓塞往往在几分钟之内人就会死亡。我们曾经碰到一个病例，病人本来是准备第二天手术的，等第二天早上5点多钟，病人起来准备洗漱，结果刚一坐起来，突然之间，嘴唇发紫，脸也发青发紫，不能说话了，等医生再过去看，不到5分钟，人就不行了，事后查明死于肺栓塞。
《科学生活》：既然肺栓塞这么可怕，发生率这么高，那么是否能预防它的发生呢？
茅医生：虽然肺栓塞致死率的绝对值不高，但是，一旦发生是极难抢救的。因为这个病从发生、发展到致死，就在短短10分钟之内，而治疗肺栓塞有效的办法只能是“肺动脉切开取栓”，就是开胸，把肺动脉切开，把栓子取出来。但这是个纯理论的方法，为什么这么说呢？想想看，一个病人，不要说是在家里发病，就是住院的病人，从发病，到联系手术室，把病人送下去，麻醉上好，再开胸进去，没有一定的时间是绝对不可能的事情。
国外的部分研究发现，像这种病人如果等到医生开胸进去的时候，他还活着的话，那么不开刀，他也能活下去。就是说，肺动脉开刀取栓对这种病人来说，意义并不是太大。所以说，大的致命性的肺栓塞发生以后，可以说几乎是无法治疗的。所以对这样的肺栓塞的病人，关键不是治疗，而是在于预防。
怎么预防呢？就是用滤器，它是一个像伞一样的东西，但是没有伞面，只有伞架子，是金属的。把滤器放在下腔静脉里面，因为双下肢的静脉在“脐”这个地方汇合成一条粗的下腔静脉，通过下腔静脉，血液才能流到心脏里面去。那么不管是左脚还是右脚的血块，要想进入心脏总要经过下腔静脉。所以我们就把滤网放到下腔静脉里面，正常的血流可以通过，小的血块也罩不住，上去了，影响也不大；而大的血块就罩住了。哪怕这个血块把下腔静脉堵住了，那么，堵在这里比堵在肺里要好，至少没有生命危险。
《科学生活》：使用滤网是为了防止肺栓塞，它放置的位置至关重要，而下腔静脉又很长，把它放在哪个地方才能有效阻止栓子的通过呢？
茅医生：因为下腔静脉是很长的一段，那么滤网放在哪里也是有讲究的。在双侧肾脏有两根肾静脉也是汇入下腔静脉的，一般把滤器就放在肾静脉开口水平位置稍微下面一点。
为什么放在这里呢？一是不能放在肾静脉开口上面，因为，万一滤器被血块堵住了，那么肾脏的回流也被堵住了，就会发生肾脏衰竭、尿毒症，也会危及生命。所以必须放在肾静脉开口的下面，而且，肾静脉开口的上面还有很多重要静脉的开口，比如说肝静脉等，所以从肾静脉到心脏这段就没有地方放这个滤器了。
还有一个原因，就是考虑滤器上面可能会附着一些血栓，虽然滤器是金属的，促凝性不是太强，但捕捉到的一些栓子也可能使滤器凝固。所以滤器不能离肾静脉太远，就放在肾静脉开口下一点点的位置。因为人的肾脏的血流量很大，所以肾静脉的流量就很大，稍微有点血栓就会被冲走了，不容易堵住，血流也不容易凝固。
可见，滤网放置的位置是相当重要的。
《科学生活》：在血管里面放置滤器可以有效阻止栓子的通过，那么它有什么弊端吗？
茅医生：滤器的发明是在二十多年前，但是引入中国并大规模应用只有十多年。在刚刚有滤器的那个时候，人们对它的期望值非常高，因为从物理的原理讲，使用滤器以后应该就不再会引起肺栓塞。事实证明，它预防的成功率还是很高的，为95%，但还到不了100%。首先因为滤网上面也会附着一些血栓，然后掉到血流中。还有就是和操作有关，可能滤器被放置得倾斜了，有些地方的孔径就大了，仍然会掉进一些比较大的血栓。最后的结果是有些人虽然放置了滤网，但还是会出现肺栓塞。
国外对放滤器的做法也逐渐从很推崇到逐渐冷下去了，因为外国人的血液凝固性很高，滤器在体内是一个异物，容易促进血栓形成。而且血栓的形成有一定规律，它不是一直会脱落，一般来说，过了一个星期以后，它脱落的风险就下降了，因为这时血栓已经机化，纤维也已经长到血栓里面去了，血栓与静脉就长牢了，就不容易脱落了；等过一个月以后，血栓脱落的几率就很小了。所以，过了危险期，滤网的作用就没了，而滤网本身又成为了一个促进血栓形成的原因，所以后来国外对使用滤网的热情也就渐渐冷下来了。
我们国内，因为中国人血液本来就不容易凝固，所以我们使用滤网的概率在上升。但由于受到国外渐冷的影响，我们使用率上升得也不是很快。
同时，现在滤器的研究也在升级换代，起初使用的都是永久性的，现在使用的大多数为可回收滤器，就是在滤网的伞顶部加一个回收装置——小钩子，通过颈静脉或股静脉穿刺，可以用捕捉器把滤器拉到回收鞘里去，从而将其取出。
现在我们大都采用这种可回收滤器。这样，适应症可以稍微大一点，在最危险的时候把滤器放进去，过了危险期再回收过来。比如一些骨科的大手术，因为容易引发血栓，医生就会在手术时对高危人群常规使用滤器，等过了手术的危险期再取掉。
去年美国的胸科医师协会指南中提出，根据很多循证医学的实验证明，有些病人如果能够进行合适的抗凝治疗、药物治疗，发生肺栓塞的风险是可控的。所以现在国外使用滤器的倾向意见是：对于不能用抗凝药物治疗的病人，使用滤器是肯定能获益的；如果能用正规抗凝治疗的病人，放入滤器并不能使病人获益。目前，国内还没有明确的指南，但介于我国人血液没有那么容易凝固，所以我们放置滤器还是会获益。
《科学生活》：对于深静脉血栓的病人在滤网的使用上该如何选择，您是这方面的专家，请您给他们一些
建议。
茅医生：一般来说，有深静脉血栓的病人，专科医生都会提到滤网这个情况。我个人的建议是，如果是急性发作一周之内的病人，肺栓塞急性发作的风险还是存在的，虽然概率不高，但鉴于肺栓塞一旦发生就难以治疗，因此，如果身体状况允许的话，可以考虑在下腔静脉放置滤器。
而急性发作一周以上的病人，如果是能够得到很规范的药物治疗的话，可以不用放。但要排除一点，就是有些人虽然病程很长，可能脚肿了二三个月，但是有些深静脉血栓会反复发作，可能你2个月前的那个血栓是长牢了，但因为没有好好治疗，还会在原有的血栓上面激发新的血栓，最危险的是这些新长出来的血栓。
病程本身只是对血栓的新鲜程度有一个帮助性的推断而已，但它并不等于血栓的新鲜程度，就是说血栓的寿命与病程是不一样的。所以能够规范治疗的，时间长了，问题不大，但和脚本身肿胀的情况并不一定成正比。有些人虽然脚很肿，但血栓不一定很软、易脱落，反之亦然。
所以，这个疾病非常复杂，涉及的因素很多，建议病人到专业程度非常高的医院、医生那里去看。病人通过获得这些专业知识对病情有个基本的概念，然后和医生进行充分的沟通。这是一种纯粹的“个性化”的治疗，治疗方法和病人本身的发病时间、原发病、引起深静脉血栓的原因等一系列问题都有关系，尤其是那种找不到原因的病人，更要积极的治疗。
对于年轻的、平时身体很好的、生活质量很高的人，那肯定要积极治疗；而对那些年龄很大，本身就卧床不起的病人，这个病死亡的风险在5%以下，放滤器的结果可能规避掉了那5%的风险，而手术本身带来的风险和创伤更为致命。所以说这个手术没有绝对的指征。
《科学生活》：深静脉血栓可以采用哪些药物来治疗？
茅医生：深静脉血栓最主要的是靠药物治疗，适用的人群也更为广泛。经常使用的药物有三类：一个是抗凝药，一类叫溶栓药，还有一类叫抗血小板聚集药。三类药物作用的靶点是不同的，各有各的作用。溶栓药是用来溶解已经形成的血栓的，它其实是一种促进纤维蛋白降解的酶。因为血栓主要是由纤维蛋白构成的，我们知道，溶栓系统又叫纤溶系统——纤维蛋白溶解系统，这个药物的作用就是溶解血栓，包括尿激酶、链激酶等等。
第二类是抗凝药物，它是防止血栓再行成的。我前面提到，有些人老的血栓已经形成一段时间了，相对没有那么容易脱落，而最容易脱落的是刚刚形成的血栓，所以就要避免形成新的血栓。抗凝药的靶点是凝血因子。
第三类是抗血小板聚集药，这种药物是防止血小板聚集、黏附、激活。
目前国际上的学术观点认为最重要的药物治疗是抗凝药，抗凝是第一位的。溶栓药的作用和前面提到的取栓有点像，并不可能把血栓全部溶解，只是把血栓融掉一点以后，把侧枝循环的开口显露出来。
溶栓还分为系统性的溶栓和局部的溶栓，前者是静脉吊针给药，药物会全身分布；后者是通过穿刺孔，放个溶栓导管到血栓的部位，这个效率要比前者高，但也有导管断裂、导管引起血栓、穿刺点出血等可能性。抗血小板的药物都是常规使用的。
我们现在临床上的标准是，对于急性期，一周以内的病人采用滤网保护下的抗凝、溶栓、抗血小板治疗。当然，有些老年病人用溶栓药有一定的危险，可能不会常规使用溶栓药物。
对于一周以上的病人，建议滤器就不放了，溶栓药也不建议用，因为溶栓药是溶解新鲜血栓的，等到血栓机化了以后，里面已经长了很多结缔组织，溶栓药也溶解不掉了，只需常规使用抗凝药和抗血小板聚集的药物。对股青肿的病人应该及时采用手术取栓的治疗，当然这个取栓手术也必须在滤器的保护下进行。
《科学生活》：深静脉血栓的预后情况如何，能彻底治愈吗？还是会留下后遗症？
茅医生：所有的深静脉血栓都会烙下深静脉血栓后遗症。静脉里面产生血栓以后，不管预后如何，就算是半年之后做检查，管腔大都通了，但是管腔的弹性也没有了。因为经过了血栓形成、激化、再通以后，血管经历了一个无菌性的炎症，有些白细胞会浸润到管壁里面去，使管壁纤维化，所以，静脉管壁就没那么有弹性了。而静脉瓣膜的开和关取决于管壁的弹性，如果瓣膜功能不好了，多多少少都会出现静脉返流。
所以深静脉血栓后遗症导致的腿肿，大多数不是静脉不通引起的，而是静脉瓣膜的反流引起的。所以，这样的病人不能站的时间太长，也不能坐的时间太长，否则脚就会肿。当然，不排除有些病人过了好几年再做检查，血栓依然存在，还没通。我有几个门诊病人就属于这种情况，他们都急着要手术，但是，手术很难做。因为血栓还是堵在里面，侧支循环又比较细，如果人一直躺着，脚抬高了可能没问题，走路一多，脚马上就会肿得比较厉害。
下肢深静脉血栓的发生还有一个特点，就是左脚占90%，右脚占10%，为什么会这样呢？这和血管的生理结构有关系。人的下腔静脉位于脊柱偏右侧，腹主动脉位于中央偏左侧，所以左侧的下肢静脉要回流到下腔静脉里去的话，走得路相对较长，这是一个。
更为重要的是，右面的动脉也得回到左边去，跨度也比较长，所以，右面的这跟髂动脉和左面这根髂静脉会有一个交叉，动脉很硬很粗，静脉很软壁很薄，这个交叉会产生一个胡桃夹综合征，即右髂动脉压迫综合征，就是右髂动脉给右髂静脉给压瘪了，通过CT成像可以看到此处有压迹或者被压瘪的一段。当然，在没有疾病的情况下，压着没什么事，只是流经此处的血流慢一点。对于静脉有血栓的病人来说，本来血流的储备就比较差，又加上这个压迫，一方面容易发病，因为它有一个生理基础在这里；另外，对将来病人的恢复，这个地方的再通就很成问题。所以，那些大多数不能再通的情况，都是在左面的髂静脉这一块，就因为有右髂动脉压在这个地方，所以左腿发病就比右腿多，而髂静脉被压这一段的恢复也很难，血管特别难以再通。
所以，对于后续的后遗症的治疗，在急性期以后还要继续进行抗凝治疗，坚持用药。最常用的药就是华法令，价格便宜，抗凝效果又好，但它也有缺点，就是吃多了要出血，所以病人需要定期到医院检查凝血功能。现在也有一些新型的抗凝药物，不需要反复查凝血功能，但也要在医生指导下合理使用。根据不同人的不同情况，要随访3个月到2年。
如果是能找到原因的，比如是骨科手术后激发的深静脉血栓，那么手术后抗凝三四个月就可以了。如果是找不到原因，高凝状态又解除不了，那么抗凝时间就需要长一点。对于放置了滤器这种情况，能取掉的，抗凝时间可以短一点，而滤器没有取掉的，可能抗凝时间就需要长一点。这些都是非常个性化的，是因人而异的。
《科学生活》：如果有原因不明的腿脚肿胀，怀疑是深静脉血栓，需要做哪些检查对此病的判断更有价
值呢？
茅医生：在深静脉血栓的急性期里面，还有一个重要的指标叫D二聚体，对深静脉血栓的诊断也是很有意义的。如果病人的腿脚非常肿，要判断他是不是有血栓，有两件事情必须要做。一个是做彩超，可以看到静脉有没有堵住，但是很难鉴别这个血栓的新鲜程度，新鲜程度也很重要，因为新鲜血栓容易出问题。那么这个时候就要做另外一个检查——D二聚体，对疾病的诊断很有帮助。
D二聚体是什么呢？因为人体本身有纤溶系统，如果产生血栓，这个血栓本身一定会有一定程度的溶解。那么，溶解之后有一个产物就叫D二聚体。所以，如果D二聚体升高很明显的话，说明体内有比较多的新鲜血栓形成。当然，在一些情况下D二聚体是不具有参考意义的。比如在大手术后，本来体内就需要凝血，会生成很多正常的血栓，所以大手术后两周内D二聚体的绝对值参考价值不是很大了。但是它的动态变化，比如升高、降低还是有一定意义的。而如果是近期没有大手术过的病人，单纯的脚肿，那么通过彩超和D二聚体的检测，对其是否发生肺栓塞的风险可以有一个较为明确的判断。