[中图分类号]R473.5 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2010)15-0046-02
肺栓塞主要是由于脱落的血栓堵塞了肺动脉主干或分支，治疗的关键是消除栓子恢复肺血流以改善血流动力学。应用国产瑞替普酶治疗急性肺栓塞的方法在国内未见报道。笔者通过评价26例急性肺动脉栓塞患者应用瑞替普酶的溶栓方法、疗效及安全性，以探讨其护理方法，报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料2006年1月～2009年9月选择47例在我院治疗的急性肺动脉栓塞患者。所有病例均以发作性晕厥、晕厥前症状或明显呼吸困难等症状就诊，符合溶栓治疗条件。应用多层螺旋CT肺动脉成像检查，显示肺动脉内有新鲜血栓为确诊依据。人选本研究标准：血流动力学障碍者，血压低于90／60mmHg；出现右心功能衰竭或右室扩大者。绝对禁忌证：14d内有活动性出血，2个月内有颅内出血或颅、脊柱手术者；相对禁忌证：年龄70岁以上，体质过度虚弱，2周内有大手术、分娩史、胃肠出血、外伤史以及不能压迫的血管穿刺史之一者，2个月内有缺血性卒中史及未控制的高血压等，较长时间的心肺复苏，有血小板少于100000／mm3、有感染性心内膜炎、肝肾疾病、出血性疾病之一者。随机分为瑞替普酶组、尿激酶组。两组一般资料见表1。
1.2方法
1.2.1溶栓方法入选瑞替普酶溶栓试验和尿激酶溶栓治疗的患者，在完成螺旋CT肺动脉成像后30min内进行溶栓治疗。两种方法溶栓后4h均复查螺旋CT肺动脉成像，以评价疗效。选择溶栓药物时，因价格差别大，主要以患者自愿的原则进行选择应用瑞替普酶或尿激酶，鼓励应用瑞替普酶。首先建立经静脉输液通道，瑞替普酶的应用方法：用生理盐水10ml稀释注射用瑞替普酶18mg后，经静脉注射大于2min。尿激酶的应用方法：用生理盐水100ml稀释注射用尿激酶150万u，经静脉滴注30min。对以上两种药物，在注射完毕后，均采用立即皮下注射低分子肝素5000u，每12h1次，同时口服华法林，两者重叠5d，检查凝血系统，根据国际标准化比值调整华法林用量，使国际标准化比值在2～4之间，持续应用华法林1年。
1.2.2护理方法
1.2.2.1一般护理所有患者入院后，均给予一般处理，包括绝对卧床、经鼻导管或面罩吸氧、监测呼吸、心率、血压、心电图及血氧饱和度的变化，建立经静脉输液通道。遵医嘱应用镇静、止痛处理，对血压下降或休克者给予升压及抗休克治疗。
1.2.2.2心理护理首先安慰患者，嘱其尽可能减少活动以减少氧耗量，深吸气以减轻胸闷症状。通过谈话转移患者的注意力。对强烈关心自己的病情，并要求告知治疗方案的患者，护士以平静的态度，向患者解释急性肺动脉栓塞是由血栓阻塞肺动脉所致，溶栓的作用及目的是解除肺动脉的阻塞，其不良反应小但成功率高，引起严重出血的可能性为0.8％。尽量减少患者对该治疗的顾虑，增加对治愈的信心。对委托家属参与决定治疗方案的患者，同样要向家属更加详细地做出以上解释，以得到家属的配合，更好地安慰患者。
1.2.2.3其他 请患者或受委托的家属同意溶栓治疗方案并签字。在患者肘静脉或前臂的其他较大静脉进行静脉穿刺，置入9号静脉留置针，然后推注1ml300型威士派克做造影剂试验，用肝素帽封好，以备完成螺旋CT肺动脉成像时注入300型威士派克造影剂。完成螺旋CT肺动脉成像前，向患者解释当注入造影剂时，咽部或全身可能有轻微发热的感觉。
1.3观察项目(1)溶栓过程中观察患者在溶栓前及溶栓后2h内的心理状况变化。(2)溶栓前后呼吸困难程度的变化。(3)溶栓前及溶栓后4h用超声心动图估测最大肺动脉收缩压的变化，血氧饱和度的变化检查、血气分析。(4)整个过程中注意观察患者生命指征、症状及体征变化。(4)溶栓后4h内观察患者有无出血，如牙龈、鼻腔、肛门，小便颜色；注意视力变化观察有无眼底出血；特别注意观察患者的神志、四肢肌力变化、有无病理反射征，以及时发现有无脑出血。(5)记录尿量，以了解造影剂对肾功能的影响。(7)溶栓前后肺动脉成像显示的肺动脉内血栓的变化作为客观指标，参考临床症状的变化作为主观指标，判定溶栓效果为治愈、显效、有效、无效、恶化。
2 结果
2.1溶栓中心理表现及疗效的比较瑞替普酶组治愈0例，显效13例，有效9例，无效4例，恶化0例，总有效率84.62％；尿激酶组治愈0例，显效10例，有效6例，无效5例，恶化0例，总有效率76.19％。两组患者均顺利完成了溶栓治疗。经过护理干预，两组共47例患者在溶栓治疗后的2h观察中未发现烦躁、恐惧加重等。在所有显效和有效的患者中，因为呼吸困难缓解，情绪明显好转。
2.2并发症瑞替普酶组与尿激酶组溶栓后出血各有2例，无过敏及其他严重不良反应，无死亡病例。所有患者的肾功能复查均无异常。
3 讨论
肺栓塞主要是由于血栓性的栓子堵塞了肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。除引起机械性阻塞外，同时并发广泛的肺细小动脉痉挛，可引起一系列的临床症状和表现。治疗急性肺动脉栓塞的主要目的是使栓塞的肺动脉血流再通。目前对已表现出血流动力学障碍，右心室扩大或右心衰竭的患者，最主要的治疗方案是溶栓加用抗凝治疗。
在溶栓治疗中，护理工作非常重要。多数患者因为存在呼吸困难，表现出烦躁不安、恐惧，因此进行心理护理，通过给患者讲解清楚肺栓塞的原因、发病时的状况以及该病的治疗效果，有利于缓解患者的情绪，减轻患者的恐惧。向患者讲清楚，根据目前的病情，最好的治疗方法之一是应用溶栓治疗，包括溶栓剂的分类，瑞替普酶属第三代溶栓剂，有选择性的血栓溶解作用，其不良反应小，引起致命性的脑出血的概率仅为0.8％。该治疗的目的是通过溶栓治疗可溶解部分或全部血栓，解除肺动脉栓塞，减少肺动脉阻力，降低右心后负荷，以逆转右心功能衰竭，降低肺动脉栓塞的病死率。此外也有报道，通过溶解静脉系统的血栓还可能通过减少栓子来源，减少肺栓塞的复发和由此而导致的慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生。尿激酶是第一代溶栓药物，会导致全身纤溶状态，对急性心肌梗死的开通率较低；瑞替普酶是重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，是第三代溶栓药物，具有纤维蛋白选择性，血浆半衰期14～16s，对急性心肌梗死的开通率提高，给药也方便。在急性心肌梗死的溶栓治疗中，采用经静脉注射瑞替普酶18mg，间隔30min应用两次该药物，同时持续应用普通肝素24～48h，其疗效已经被确认，文献报道其再通率在63.00％～86.66％，有不同程度的并发症，提示该药物在体内有较好的溶解血栓作用。采用经静脉注射瑞替普酶，对急性肺栓塞的溶栓治疗，目前国内报道还较少，据报道瑞替普酶对急性肺栓塞的溶栓治疗效果较好，本研究对26例符合溶栓治疗标准的急性肺栓塞患者，进行经静脉推注瑞替普酶每次18mg，然后采用皮下注射低分子肝素及口服华法林的抗凝方法，总有效率达84.62％，对照组总有效率为76.19％。
该研究初步认为，应用瑞替普酶治疗急性肺动脉栓塞，溶栓前进行心理护理，该方法有效、安全，溶栓效果优于尿激酶。本研究存在的局限性是样本例数少，需要扩大研究以进一步证实其疗效和安全性。