肺癌合并肺栓塞21例临床观察

【摘要】 目的 探讨肺癌合并肺栓塞(PE)的临床特点及预后, 指导今后的临床工作。方法 回顾性分析2005年10月~2013年10月本院呼吸科21例肺癌合并PE患者的临床资料, 另选21例单纯肺癌患者做临床对照。结果 与单纯肺癌组比较, 肺癌合并PE组呼吸困难、发绀、晕厥、下肢不对称性水肿等症状的发生率明显升高, 有统计学差异(P<0.05)。而咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状无统计学差异。超声心动图提示肺癌合并PE组肺动脉压(PAP)明显升高, 血BNP及D-二聚体明显升高, 与单纯肺癌组比较, 有统计学差异(P<0.05)。结论 肺癌合并PE患者的症状常不典型, 当肺癌患者有静脉留置管化疗、放疗、手术、长期卧床等危险因素, 出现突发性呼吸困难或原有的呼吸困难加重、晕厥、发绀、下肢不对称性水肿等症状, 结合PAP、BNP及D-二聚体明显升高时要考虑肺栓塞的可能, 尽快完善CT肺动脉造影(CTPA)确诊, 及时给予有效的治疗, 有效率95.2%, 预后多较好。

【关键词】 肺癌;肺栓塞

急性肺栓塞是临床常见的急危重症, 漏诊率、误诊率及死亡率高。有资料显示, 未经治疗的肺血栓栓塞症死亡率为25%~30%[1], 及时正确的诊断与治疗可使死亡率下降到<8%[2]。肺癌是当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤, 发病率呈明显上升趋势。近年来, 肺癌在我国许多大城市中发病率在恶性肿瘤中占据第一位, 且肺癌的存活率极低[3]。临床上, 因肺癌和肺栓塞均可出现咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、胸腔积液、呼吸困难等症状, 当患者出现肺癌合并PE时, 经常会遗漏PE的诊断, 错过最佳治疗时机, 影响患者的预后, 使肺癌的存活率进一步下降。本研究回顾性分析了21例肺癌合并PE患者及21例单纯肺癌患者的临床资料, 进行对比, 现总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

1. 1. 1 研究对象 收集2005年10月~2013年10月本院呼吸科21例肺癌合并PE患者及21例单纯肺癌患者的临床资料。肺癌合并PE组:男14例, 女7例, 年龄51~76岁, 平均(62.6±8.4)岁, 其中伴有冠心病、慢性房颤者1例, 有长期卧床者2例, 有高血压者1例, 有糖尿病者1例, 有下肢静脉曲张者1例, 2周内有泌尿系结石取石术者1例。21例PE患者中伴发下肢深静脉血栓者有12例。单纯肺癌组:男13例, 女8例, 年龄53~78岁, 平均(64.9±8.7)岁, 其中伴有冠心病者2例, 有高血压者2例, 糖尿病者2例。两组患者年龄、性别无统计学差异。按组织学分类, 肺癌合并PE组:腺癌12例, 鳞癌7例, 小细胞肺癌2例。单纯肺癌组:腺癌13例, 鳞癌5例, 小细胞肺癌3例。按2010中国肺癌临床指南的标准, 肺癌合并PE组:非小细胞肺癌Ⅲb期14例, IV期5例;小细胞肺癌广泛期2例。单纯肺癌组:非小细胞肺癌IIIb期13例, Ⅳ期5例;小细胞肺癌广泛期3例。

1. 1. 2 诊断及纳入标准 两组患者肺癌均经病理学证实。肺栓塞诊断标准:CTPA提示PE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损, 伴或不伴轨道征的血流阻断, 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢, 局部低灌注, 静脉回流延迟等[4]。按PE危险分层[4], 肺癌合并PE组:高危PE者有2例, 中危者19例。3例以PE为首发症状, 随后确诊为肺癌。18例患者确诊为肺癌后, 在肺癌的治疗过程中出现症状确诊为PE。

1. 2 方法 单纯肺癌组患者给予化疗、放疗、对症支持等综合治疗。肺癌合并PE组患者除给予上述治疗外, 再按肺栓塞标准进行危险度分层, 高危PE者, 给予溶栓治疗, 方法:应用阿替普酶(德国Boehringer Mannheim公司生产, r-tPA)50 mg加入注射用水50 ml中, 用微量泵匀速泵入, 2 h泵完。溶栓结束后, 每4小时监测活化部分凝血活酶时间(APTT), 当APTT<80 s时, 开始给予低分子肝素钙86 antiXa IU/kg, Q12 h, 皮下注射, 同时联合华法林片(芬兰, 3 mg/片)2.5~3 mg/d重叠治疗, 监测血INR达标在2~3之间, 停用低分子肝素钙, 继续华法林抗凝治疗。中危PE患者, 给予低分子肝素钙联合华法林抗凝治疗(用法同上), 如条件允许, 可长期低分子肝素钙皮下注射。

1. 3 观察指标 两组患者的临床症状及体征、PAP、BNP、D-二聚体等对比情况, 肺癌合并PE组溶栓结果。

1. 4 疗效判断标准[4] ①治愈:指呼吸困难等症状消失, CT肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。②显效:指呼吸困难等症状明显减轻, CT肺动脉造影显示缺损肺段数减少7~9个或缺损肺面积缩小75%。③好转:指呼吸困难等症状较前减轻, CT肺动脉造影显示缺损肺段数减少1~6个或缺损肺面积缩小50%。④无效:指呼吸困难等症状无明显变化, CT肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。⑤恶化:呼吸困难等症状加重, CT肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。⑥死亡。

1. 5 统计学方法 使用SPSS进行统计分析, 计量资料采用均数±标准差( x-±s)表示, 组间比较采用t检验;计数资料采用例数(百分比)表示, 组间比较采用χ2检验.P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者的临床症状及体征对比 两组患者咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状差异无统计学意义(P>0.05), 而肺癌合并PE组呼吸困难、发绀、晕厥、下肢不对称性水肿等症状发生率比单纯肺癌组明显增多, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2. 2 两组患者肺动脉压力(PAP)、BNP、D-二聚体等的对比 肺癌合并PE组的PAP、BNP及D-二聚体均明显高于单纯肺癌组, 有统计学差异(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2. 3 肺癌合并PE组患者 2例为PE高危患者, 给予阿替普酶溶栓后, 其中1例在抽血部位出现轻度皮下血肿, 给予局部压迫止血后, 未再加重。19例均为PE中危患者, 给予抗凝治疗, 2例出现消化道出血, 给予应用质子泵抑制剂等对症治疗后好转, 无死亡病例出现。1个月后复查CTPA, 提示:3例PE治愈, 8例显效, 9例好转, 1例无效, 有效率95.2%。

3 讨论

肺栓塞多数是由发生在下肢的深静脉血栓(DVT)所致, 故深静脉血栓形成往往是肺栓塞的前兆[3]。本文的结果显示:肺癌伴PE组, 下肢深静脉血栓发生率57.1%, 较单纯肺癌组9.5%明显高, 有统计学差异, 支持上述观点。早在1862年Virchow就提出静脉血栓形成的三个主要因素:静脉血液淤滞、血管损伤和血液粘稠度的增加[3]。研究表明, 恶性肿瘤有转移者常有一项或以上的血液凝血指标异常, 与静脉血栓栓塞症(VTE)存在显著的生物关系, 其中肺癌伴随DVT的发生率最高, 而国外报道, PE中由恶性肿瘤伴发的占17.3%[3]。肺癌导致PE的主要机制为各种原因导致血液处于高凝状态。长期卧床、肿瘤放疗、静脉置管化疗、外科手术、慢性房颤等因素可诱发肺癌患者合并PE。从本文的研究资料观察到, 肺癌合并PE组患者合并PE的高危因素明显多于单纯肺癌组, 支持上述观点。从本文的结果也观察到, 呼吸困难、发绀、晕厥、下肢不对称性水肿等症状发生率比单纯肺癌组明显增多, 且PAP、BNP、D-二聚体等较单纯肺癌组也明显升高, 有统计学差异, 提示当肺癌患者出现上述症状且伴有PAP、BNP、D-二聚体明显升高时, 需高度警惕发生肺栓塞的可能, 要尽快完善CTPA确诊, 及时治疗, 以免延误生命。对于高危PE者, 要尽快溶栓治疗。溶栓可降低肺动脉高压, 提高生活质量, 并增加持续抗癌治疗的可能性[5]。中危PE者, 给予抗凝治疗。而由恶性肿瘤导致的PE推荐抗凝治疗的初始选用低分子肝素, 必要时可无限期治疗, 直至癌症治愈[3]。从本文结果观察到, 治疗有效率95.2%, 提示积极治疗, 肺癌合并PE患者近期预后多数良好, 远期效果因观察时间短尚不清楚。

参考文献

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[2]何建国,程显声.肺栓塞诊断和治疗进展.中华结核和呼吸杂志, 2002,23(9):563-565.

[3]蔡柏蔷,李龙芸. 协和呼吸病学.第2版.北京:中国协和医科大学出版社, 2011:1315-1365.

[4]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.中华内科杂志, 2010,49(1):74-81.

[5]Almeida JP, Galas FR, Kalil Filho R, et al. Thrombolysis treatment for submassive pulmonary thromboembolism in patients with cancer: a safe therapeutic tool.Clinics (Sao Paulo) , 2011,66(7): 1283-1286.