【摘要】 肠外瘘是普外科腹部术后的一种常见且严重的并发症，也是致死率最高的消化道瘘类型，其传统治疗方式为在充分引流基础上进行择期手术，但随着近年来关于肠外瘘的病理生理研究及认识的不断深入，其手术治疗方式有了很大转变，新的早期确定性手术成为可能。本文就近年来有关肠外瘘病理生理及治疗方法的研究作一综述。
【关键词】 肠外瘘； 病理； 生理； 手术方法； 研究进展
中图分类号 R574 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）10-0153-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.10.077
肠外瘘是临床常见的一种严重并发症，主要是指各种原因引起的胃肠道与腹腔、皮肤之间存在的异常通道，肠内容物可通过此通道得以进入这些脏器或体外，从而导致严重后果，如感染、出血、水电解质紊乱、营养不良、多脏器功能障碍等，其中感染、出血、营养不良是造成患者预后不良和死亡的主要原因[1]。肠外瘘多发生于腹部外科手术后，上世纪70年代之前其病死率高达50%～60%，虽然经过多年的研究和治疗技术提高病死率有所下降，但仍徘徊在10%～20%[2]。因此，如何减少肠外瘘的发生及降低病死率，仍是目前外科面临的重要课题。本文就肠外瘘近年来的研究进展作一综述如下。
1 肠外瘘病理生理及预后因素的新认识
上世纪70年代前人们将肠外瘘视为消化道急性穿孔，处理方式为盲目进行早期手术修补，但由于对该病病理生理该病认识不够而导致修补手术失败率在80%以上[3]。近年来随着不断深入研究发现肠外瘘病理生理进程完全不同于消化道病变引起的急性穿孔，肠外瘘发病早期仅表现为吻合口、修补处等部位出现小裂缝、肠液外渗或局部小脓肿，之后裂口不断增大、肠液大量外溢导致肠外瘘的发生，同时可伴有弥散性或局限性腹膜炎，在病变后期如得不到及时救治，局部炎症、感染进一步扩大，导致脓毒血症、内环境和代谢严重紊乱等并发症。对肠外瘘病理生理的重新认识对手术策略的制定、提高患者预后具有极其重要的意义。
肠外瘘具有独特的病理生理改变，主要包括几个方面：（1）肠液从裂口大量溢出后引起患者大量失水和电解质流失，造成机体水电解质紊乱及酸碱失衡；（2）并发腹腔内感染，可伴有腹胀腹痛、恶心呕吐、高热等症状，严重时导致败血症、多脏器功能衰竭等致命性并发症；（3）大量蛋白质、消化酶的流失导致机体消化功能下降，导致营养不良而发生贫血、低蛋白血症等；（4）瘘口周围局部在溢出消化酶的作用下发生侵蚀，导致糜烂、疼痛等发生，影响瘘口愈合[4]。
研究表明肠外瘘严重程度与多方面因素包括瘘口部位、肠液溢出量、致病菌浓度、消化酶含量等均有关，而不同部位肠外瘘引发的主要病理生理改变又有所不同。因此新近有学者提出了对不同的肠外瘘病理生理学改变进行分型的设想：Ⅰ型：位于胃窦部以上，其病理生理学改变以营养不良为主；Ⅱ型：位于胃窦部、十二指肠、高位空肠，其病理生理学改变以出血及营养不良为主；Ⅲ型：位于高位空肠一下，其病理生理学改变以感染为主[5]。肠外瘘发生的病理生理学改变严重程度与治疗效果及预后密切相关，因此认为肠外瘘的病理生理学分型有助于指导该病综合治疗的侧重点。
2 早期非手术综合治疗
对肠外瘘病理生理机制的进一步认识，使人们认识到早期非手术综合治疗在肠外瘘治疗中的重要地位，近年来生物制药领域的不断进步，使得90%的患者可经非手术治疗而获得3个月内瘘口自行愈合的目的。目前的非手术治疗环节可归纳为以下几个方面。
2.1 瘘口局部处理
采用局部双腔套管负压引流、三腔管引流等方法将外溢肠液及时引流出体外，减轻肠液中消化酶及致病菌对瘘口和周围组织的腐蚀与感染，从而消除感染、促进瘘口自愈，目前有学者认为早期有效的引流对控制肠外瘘感染的作用比使用抗生素更为有效。一些新的引流方法也被认为应用于肠外瘘的治疗中，并获得满意效果。郭松永等[6]将原瘘口附近橡胶引流管拔出后，沿原瘘管置入滴水双套管，或者通过剖腹放置滴水双套管，并于空肠距屈氏韧带15 cm处插管造口，最后7例患者引流后自愈，8例加胶堵辅助治疗后自愈，该法引流的优点在于将单纯被动引流变为主动引流，提高了引流效率和效果，同时为早期确定性手术后再次肠瘘提供自愈提供条件。黄振等[7]创新性地采用下置管引流后联合臭氧治疗术后肠外瘘患者35例，首先在DSA引导下成功置入引流管后，通过臭氧水持续持续盥洗，利用臭氧强大的杀菌消毒、化腐生肌作用增加抗感染效果，并在引流量减少后改为臭氧气体以维持瘘口的干洁，结果与常规外科手术相比较，住院时间明显缩短、费用明显降低、抗感染效果明显增强，疗效肯定。
2.2 营养支持
以往肠外瘘患者中48%死于营养不良，现代营养支持疗法的应用使得传统肠瘘治疗策略发生了彻底改变，不仅有效解决患者营养不足状态、促进瘘口自愈，也明显提高了确定性手术的成功率、降低患者死亡率[8]。营养支持包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN），两者中谁更具优势仍有争议，多数学者认为两种方法各有其优缺点及适应证，需根据患者不同情况给予针对性治疗。目前全肠外营养（TPN）更适用于消化道功能丧失或高危高流量肠外瘘的患者，其优点是在确保患者机体营养供给的同时，保证消化道得到充分休息，但其并发症同样明显，包括肝功能和呼吸功能损害、导管并发症、菌群移位等。研究显示EN更符合人体生理，且避免TPN的常见并发症，因此近几年来该疗法备受重视和青睐，阎冬升等[9]对南京军区总医院普外科收治的43例克罗恩病并发管状外瘘的患者给予EN治疗3个月，结果表明患者炎症反应明显减轻、营养状态显著改善，而且部分患者肠外瘘获得临床愈合，避免了再次手术打击，同时EN还能有效诱导克罗恩病的缓解。
2.3 生长抑素与生长激素的使用
生物科学技术的发展有力地保障了生长激素和生长抑素的研究和生产，一些新的、高纯度可促进肠黏膜生长的生物制剂如重组人生长激素、各种生长因素、胰高糖素肽等不断问世，并为肠外瘘的治疗提供了新的方案。生长激素能促进肝细胞mRNA表达和蛋白质合成，促进创面及肠黏膜的组织生长；生长抑素作为一种多功能神经肽，在与其受体结合后发挥其生物学功能，除了具有抑制胃酸和胰液分泌、降低胰蛋白酶活性外，还能与受体结合后直接作用于肠黏膜上皮，促进胃肠道吸收电解质、延迟排空时间以及保护胃黏膜屏障功能[10]。生长抑素联合早期EN用于各种腹部手术后被认为是安全有效的，张朝晖等[11]应用大剂量生长抑素联合营养支持治疗肠外瘘患者30例，结果与常规治疗相比较，大剂量组患者引流量明显减少、各种炎症因子含量明显降低，认为该方案能有效减少肠黏膜通透性、保护肠黏膜屏障、调节机体炎症因子，提高患者自愈率。研究表明生长抑素与生长激素序贯应用治疗肠外瘘能有效提高患者自愈率，在明确诊断瘘的发生后，开始使用生长抑素直至腹膜炎消失、炎症控制及窦道形成，之后停用，再改用生长激素治疗，同时加强营养支持，与单纯使用生长抑素相比较，瘘口闭合时间及住院时间均明显缩短[12]。
3 引流+择期手术
对肠外瘘病理生理深入研究认为瘘口在非手术治疗过程中存在由小变大再逐渐变小的特点，相当一部分患者可经非手术治疗获得瘘口自愈，形成了经早期充分引流待炎症减轻、营养状况有效改善后再行择期手术的治疗方案，而且经早期积极处理后，择期的确定性手术成功率也大大提高，这也使得早期引流加择期手术的治疗方案一度成为肠外瘘治疗的主要原则[12]。通常从早期引流处理到后期实施确定性手术的时间多在3个月或以上，在此期间不可避免的可能会发生一些并发症，包括感染、营养不良、内环境紊乱、腔内出血、多脏器功能衰竭等风险，一旦发生不仅提高处理难度，还增加患者的治疗费用，因此采取此方案治疗中需考虑各种风险的存在，同时加强护理，减少风险的发生。
4 新的早期确定性手术
早期的肠外瘘确定性手术是指在肠外瘘发生后的早期、通常是14 d内进行的手术，其风险在于容易早期严重腔内感染、营养障碍、肠襻组织功能受损等因素的影响而导致手术失败，形成“漏了补、补了再漏”的恶性循环，在上世纪70年代之前施行这种早期确定性手术的失败率在80%以上。随着近年来新药物的使用、医疗设备的改进以及营养支持的应用，使得早期确定性手术治疗肠外瘘得以实现，患者治愈率大大提高、住院时间明显缩短。
4.1 新的早期确定性手术可行性分析
与胃肠道急性穿孔、溃疡及梗阻等疾病不同，腹部手术后肠外瘘从发生到临床症状出现的过程相对较长，出现临床症状时腔内瘘口周围组织充血、水肿等炎性病理性改变早已存在，各种不良因素的综合影响造成瘘口及其周围组织相当脆弱，如此时贸然进行手术的话术后组织愈合能力极差，导致高失败率，因此需在控制感染、减轻炎症之后条件允许的情况下早期确定性手术才可能成功。国内学者黎介寿[14]与任建安[15]率先对肠外瘘早期确定性手术可行性进行的研究，认为现代医学的进步使得在一定条件下实施早期肠外瘘切除瘘口、重建消化道的确定性手术，并提出了肠外瘘早期实施快速治疗的观点，认为应该颠覆医学界40年来关于肠外瘘的引流、等待、手术的治疗原则。随后越来越多的学者参与了早期确定性手术治疗肠外瘘可行性研究，并证实了在强有力抗菌药物应用、营养支持、各种特效药的使用及重症监护技术的基础上，实施早期确定性手术治疗肠外瘘是完全可行且安全的[16]。
4.2 新的早期确定性手术的适应证
虽然早期确定性手术可行性已经得到证实，但并非所有肠外瘘病例均适合施行，在发现肠外瘘后的14 d内，虽然腹腔内已处于明显感染状态，但黏连仍可以分离时，就可以通过早期确定性手术来治愈肠瘘[17]。目前认为接受早期确定性手术治疗的肠外瘘患者需要经过严格筛选，通以下情况可以选择施行该手术：（1）外瘘发生后的14 d以内；（2）患者机体无严重营养不良；（3）除了腹腔感染外，无其他严重并发症以及无心脑肺肝肾等组织器官严重合并疾病；（4）确定性手术不十分复杂。在这些情况下，施行早期确定性手术的成功率较高，汤浩等[18]在发现肠瘘2周左右采用早期确定性手术治疗10例肠瘘患者，结果住院时间为平均（88.5±25.1）d，明显短于晚期行确定性手术患者平均住院（168.5±65.9）d，提示在严格掌握手术适应证的前提下，施行早期确定性手术对肠外瘘患者是有利的。
4.3 早期确定性手术的处理要点
施行新的早期确定性手术时需要注意以下几方面要点：（1）术前需进行详细评估，明确患者无手术禁忌证，并对术中可能出现的情况制定处理预案，不得存在侥幸心理。（2）手术时可以选择原切口进入，但由于原切口粘连较重，因此选择切口时通常应尽量避开原切开。（3）术中充分的术野显露也是保证手术顺利完成的重要因素，资料报道采用“切口掉线牵引法”能获得良好的手术术野的暴露效果[19]。（4）积极的围术期准备和处理包括术前常规控制感染、术中使用大量盐水冲洗腹腔、术后继续冲洗并使用生长抑素和生长激素联合适当的营养支持，是保证手术成功的先决条件[20]。（5）必要时可性胃肠造口来达到减轻肠道内压力的目的。
5 展望
综上所述，肠外瘘作为腹部外科手术后常见且严重的并发症，具有合并症多、病死率高、预后较差等特点，临床处理起来非常棘手，对于非手术综合治疗后瘘口仍未能愈合者，需行外科手术干预。而早期确定性手术的提出和应用使得肠外瘘手术时机大大提前，同时缩短住院时间、减少并发症的发生、提高患者预后，但其具有严格的适应证，术前需对病例进行严格筛选。除了针对肠外瘘各种并发症进行有效预防和治疗外，如何根据病变部位、病因类型来制定相应的手术治疗方案将成为肠外瘘的未来研究方向。此外，效仿西方先进国家成立专业的国家级肠外瘘研究中心，以提高国内肠外瘘的诊断、预防和治疗水平。
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（收稿日期：2014-12-01） （编辑：黄新珍）