【摘要】 目的：研究呼吸机相关性肺炎的病理学特征及病原菌的耐药性。方法：选取在本院新生儿重症监护室治疗的76例呼吸机相关性肺炎患儿，吸取口鼻腔分泌物进行实验室细菌培养，观察病原菌分布及其耐药性。结果：本次研究中，有56例患儿（73.68%）为单一革兰阴性菌感染，7例患儿为革兰阳性菌感染，有3例患儿出现混合感染即两种或两种以上致病菌共同感染。3种主要致病菌有着较高的耐药性。结论：新生儿ICU呼吸机相关性肺炎的发生率较高，与多种致病菌相关。在临床工作中，应以防止感染为主，合理使用抗生素。
【关键词】 新生儿； 呼吸机相关性肺炎； 病理学特征； 耐药性； 预防措施
呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是指患者在进行机械通气48 h后发生的肺部实质性感染疾病[1]。随着医疗研究的进步，呼吸机在新生儿重症监护室（NICU）的使用率逐渐提高，然而因NICU患儿长期处于禁食、留置胃管、人工气道建立等导致患儿自身抵抗力降低，呼吸道正常的防御能力被破坏和菌群失调，使呼吸机相关性肺炎成为呼吸机辅助呼吸的重症患儿最常见、最严重的并发症之一[2]。呼吸机相关肺炎的出现，将增加患儿脱离呼吸机辅助呼吸的难度，延长患儿住院时间，对患儿自身和其家庭造成严重的心理影响[3]。为研究新生儿重症监护室呼吸机相关性肺炎的病理学特点及相关病原体的耐药性，分析制定与其相应的预防措施，用来降低呼吸机相关性肺炎的发病率，提高患儿的生存质量，本院对76例呼吸机相关性肺炎患儿进行相关研究试验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对在本院NICU住院治疗的76例发生呼吸机相关肺炎的患儿进行临床分析，其中男40例，女36例；早产儿39例，足月儿37例；基础疾病包括新生儿肺透明膜冰28例，呼吸窘迫综合征合并窒息22例，病毒性脑炎13例，重症肌无力8例，脊髓炎5例。所有患儿在出生后0～48 h内住进本院NICU，患儿持续呼吸机辅助呼吸6～15 d，平均机械通气时间为（10.35±1.46）d。
1.2 诊断标准 采用中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎的诊断及治疗指南中的诊断标准[4]，所有患儿呼吸机相关肺炎均符合以下条件：呼吸机辅助呼吸超过48 h，具备以下2项以上表现：（1）患儿体温≥37.5 ℃或高于基础体温1 ℃；（2）外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L；（3）胸片显示肺部出现新的或进展性病灶等异常影像表现；（4）痰培养发现病原体或原致病菌改变。
1.3 方法 对76例患儿留取痰标本，将一次性无菌吸痰管经口鼻腔或气管插管插入，连接负压装置，吸取咽部以下分泌物1～2 mL，置于一次性无菌痰液收集器内。将采集的痰标本送往检验室进行需氧菌培养[5]，观察病原菌的分布及其耐药性，记录相关实验结果，将所得结果进行统计学分析，得出结论。
1.4 统计学处理 统计数据记录为每次VAP发病时相关数据，统计描述采用构成比表示。
2 结果
2.1 病原菌分布情况 呼吸机相关肺炎患儿体内病原菌主要为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌。其他病原菌包括鲍氏不动杆菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌等。76例患儿中共检出79株病原菌，有56例患儿（73.68%）为单一革兰阴性菌感染，7例患儿为革兰阳性菌感染，有3例患儿出现混合感染即两种或两种以上致病菌共同感染。3种主要致病菌有着较高的耐药性，见表1。
2.2 病原菌耐药性分析 根据实验室细菌分布检测，对占主导地位的3种革兰阴性菌的耐药性统计分析发现：致病菌对传统头孢类、青霉素类、环丙沙星等抗生素具有较高的耐药性，对亚胺培南、美罗培南等药物具有高度敏感性，见表2。
3 讨论
3.1 VAP的临床病理学特点 引发VAP最主要的致病菌是革兰阴性菌，研究表明，60%以上的呼吸机相关性肺炎由需氧革兰阴性菌引起的[6]。常见的致病菌依次为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、埃希氏大肠杆菌、流感嗜血杆菌等。近年来，以金黄色葡萄球菌为代表的革兰阳性菌的感染比例也有所上升[7-8]。本次试验中，有56例患儿（73.68%）为单一革兰阴性菌感染，其中26例（34.21%）为肺炎克雷伯菌感染，13例（17.11%）大肠埃希菌感染，10例（13.16%）铜绿假单胞菌感染；7例患儿为革兰阳性菌感染，其中5例均为金黄色葡萄球菌感染。试验中有3例患儿出现混合感染即两种或两种以上致病菌共同感染，在3例患儿中，有1例为克雷伯菌与大肠埃希菌混合，1例为铜绿假单胞菌与金黄色葡萄球菌感染，1例为克雷伯菌与真菌混合感染。
3.2 病原菌耐药性分析 研究发现，由于抗生素的不合理使用，使多种病菌对药物产生耐药性。据WHO统计，发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，而我国抗菌药物的使用率为60%～70%，致使传统抗生素如青霉素类等的耐药性提高[9-10]。根据新生儿呼吸机相关肺炎的病原菌分布情况，本次试验对主要的致病菌进行了耐药性试验。研究结果发现，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌3种主要的致病菌对传统的抗生素有着明显的耐药性，3种细菌对氨苄西林的耐药性均超过90%，其中大肠埃希菌均对氨苄西林的耐药性达到100%。但同时，3种主要细菌对美罗培南、亚胺培南等新一代抗生素有着较高的敏感性，但医师应加强抗生素的合理使用，严禁滥用抗生素类药物。
3.3 预防措施 VAP的致病因素有很多，但多与病菌感染有关[10]。NICU患儿由于刚出生不久，自身抵御病菌感染的能力尚未完善，加之饮食、基础疾病等影响，导致患儿极易被病菌感染。因此NICU内关于呼吸机相关肺炎的预防措施主要在于预防病原菌感染[11-12]。主要措施如下：（1）医护人员在对患儿进行治疗与护理时要严格执行无菌操作，防止患儿出现交叉感染，定期对监护室及呼吸机采取有效的消毒措施，预防病菌的传播。（2）根据患儿痰液颜色、气味、性状及量判断患儿呼吸道黏膜的健康程度，充分湿化气道，正确吸引分泌物，操作时动作轻巧，防止损伤气道黏膜[13]。（3）及时清理口腔分泌物，做好口腔护理，观察患儿口腔内有无菌斑形成[14]。（4）防止患儿呕吐导致胃内容物反流，甚至误吸入气管中，可适当抬高患儿头侧或在患儿颈部加垫水袋等[15]。（5）增加患儿抵抗力，加强营养支持，维持基本的水电解质平衡，如条件允许，可尽早拔除气管插管。（6）合理使用抗生素，及早进行抗生素治疗，根据不同患儿选择合适的药物[16]。
综上所述，新生儿ICU呼吸机相关性肺炎的发生率较高，与多种致病菌相关。在临床工作中，应以防止感染为主，合理使用抗生素。
参考文献
[1]赵瑜.机械通气在新生儿气道管理中的循证护理策略[J].中国现代医生，2011，49（29）：115-116.
[2]毛晓清，唐春莲，杨超群.重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素的前瞻性研究[J].现代预防医学，2010，37（13）：2567-2568.
[3]裴霞，鲁厚清，潘华.呼吸机相关性肺炎病原菌的流行病学研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20（23）：3798-3800.
[4]黄胜奇，吴昔林，胡秀弟.左卡尼汀治疗小儿肺炎支原体感染合并心肌损害的疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（13）：59-60.
[5] Bhattacharya S，Mondal A S.Clinical microbiology in the intensive care unit：strategic and operational characteristics [J].Indian J Med Microbiol，2010，28（1）：5-10.
[6]史源.中国新生儿呼吸机相关性肺炎的临床现状与研究进展[J].实用儿科临床杂志，2010，25（22）：1691-1693.
[7]冯萍萍.优质护理服务在预防NICU新生儿呼吸机相关性肺炎中的应用效果探讨[J].护理实践与研究，2012，9（17）：35.
[8]赵玉祥，岳虹霓，韩良荣，等.肺保护性通气策略在早产儿重症呼吸窘迫综合征中的应用[J].临床儿科杂志，2012，30（12）：1156-1159.
[9]高福梅，张继秀，徐艳娥.重症病房呼吸机相关肺炎目标性监测效果分析[J].中国医学创新，2011，8（2）：30-31.
[10] Morrow L E，Kollef M H，Casale T B.Probiotic prophylaxis of ventilator-associated pneumonia：a blinded，randomized，controlled trial[J].Am J Respir Crit Care Med，2010，182（8）：1058-1064.
[11]董力杰，王祥，周东元，等.呼吸机相关性肺炎的临床探讨[J].小儿急救医学，2002，9（1）：27-28.
[12]马林见，付强恒，吴显川，等.ICU呼吸机相关性肺炎56例治疗分析[J].中国医学创新，2011，8（4）：10-12.
[13] Efrati S，Deutsch I，Antonelli M，et al.Ventilator-associated pneumonia：current status and future recommendations[J].Clin Monit Comput，2010，24（2）：161-168.
[14]王艳，张军，王金元.新生儿重症监护室内的发育支持护理的研究[J].中国医学创新，2013，10（1）：48-49.
[15]游玮琼，汤国英.非药物性预防在预防ICU呼吸机相关性肺炎中的应用[J].中国医学创新，2012，9（2）：122-123.
[16]张伟，丁寅君.儿童重症监护室呼吸机相关肺炎影响因素及其护理陕西医学杂志[J].陕西医学杂志，2010，39（9）：1165-1167.
（收稿日期：2014-03-09） （本文编辑：欧丽）