【关键词】 顽固性心衰;强心;利尿;扩血管;血管紧张素转换酶抑制剂
顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭,是指经常规治疗,心衰不见好转,甚至还有进展者,但并非心脏情况已至终末期不可逆转者。顽固性心力衰竭在临床上治疗困难。顽固性心衰是各种器质性心脏病的终末期表现。对每个患者的具体情况,因病施治,个体化用药,才能达到满意疗效。本文对本院几年来顽固性心衰进行回顾性分析,旨在探讨对顽固性心衰的认识和治疗策略。
1 资料分析
1.1 一般资料 收集本院2005年1月至2009年6月顽固性心衰28例,其中男19例,女9例,年龄37～85岁,平均62岁。临床均表现为胸闷,气短,喘憋,咳嗽,端坐呼吸,少尿,唇周发绀,肝颈静脉回流征阳性,双肺湿啰音,肝大,双下肢水肿等。顽固性心衰的诊断标准:① 静息时LVEF<30%;②心功能Ⅲ～Ⅳ级(按NYHA分级标准);③标准治疗至少3个月(ACEI,地高辛,利尿剂);④血清去甲肾上腺素(NE)>900pg/ml;⑤三尖瓣返流>2.5 ml/s,提示存在肺动脉高压;⑥非ACEI治疗患者血钠<130 mmol/L的低钠血症[1]。
1.2 病因分析 28例患者中,冠心病高血压9例,风心病二尖瓣狭窄5例,肺心病9例,扩张型心肌病3例,肺栓塞2例。
1.3 治疗方法 ①冠心病、高血压引起的顽固性心衰:给予硝普钠或乌拉地尔持续泵入(根据血压调整用药剂量),肾功能正常者给予西地兰0.2～0.4 mg,1次/d,静脉注射或地高辛0.125～0.25 mg,1次/d口服,肾功能异常患者给予毒毛旋花子甙K 0.125 mg 2次/d,静脉注射,速尿静脉输入,监测电解质,同时注意补钾或者服用相同剂量的安体舒通,根据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量,待临床症状改善,水钠潴留消退,停用静脉血管扩张剂,加服ACEI,停止静脉速尿的应用,改用口服,心功能改善至Ⅲ级以内时开始应用小剂量的β受体阻断剂;②风心病二尖瓣狭窄所致顽固性心衰:有手术指征者必须进行介入治疗或手术置换瓣膜,对于无法手术的患者往往为晚期临终前状态,治疗十分困难。首先祛除风湿活动,纠正失调的电解质水平,严格限制输液量,纠正顽固的低蛋白血症,积极应用利尿剂,主要是静脉应用速尿,严密监测尿量及电解质,慎用硝酸酯类,禁用硝普钠及乌拉地尔,因以上药物可导致体肺循环淤血的进一步加重及心排量的进一步降低;③肺心病引起的顽固性心衰:通畅呼吸道,氧疗,必要时呼吸机辅助通气,改善呼吸功能,尽早给予足量的抗生素治疗,监测电解质,小剂量间断应用利尿剂,宜选择作用缓和的利尿剂,不可长期大量应用,以免因利尿过快过猛造成电解质紊乱、血液浓缩和痰液粘稠不易咳出等不良后果;选择强心剂时,应选用作用短、排泄快的制剂,剂量宜小,一般为洋地黄常规剂量的1/2～2/3,注意纠正缺氧,必要时补钾,以防洋地黄中毒。上述方法疗效不显著时,可加用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺及血管扩张剂,如乌拉地尔、硝普钠及ACEI,上述药物均可较好地降低肺动脉高压;④扩张型心肌病所致的顽固性心衰:长期应用ACEI、β受体阻滞剂及酫固酮拮抗剂,在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重,调整体液分泌,对缓解病情起着重要的作用。对全心衰患者,严格限制入液量,加强利尿。对于以上治疗效果较差,并存在着严重水肿的患者可应用血液滤过或血液透析的方法以有效缓解水肿,改善电解质失调,减轻心脏前负荷,并可短期应用多巴酚丁胺及米力农;⑤肺栓塞所致的顽固性心衰:给予溶栓、抗凝;⑥甲状腺功能减退者在治疗心脏病的同时,加服适量优甲乐。
2 结果
9例冠心病、高血压患者经治后心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级;5例风心病二尖瓣狭窄者中,1例手术置换瓣膜,1例经皮球囊二尖瓣成形术, 其余3例经药物治疗后心功能恢复至Ⅱ级以内;9例肺心病心衰者中,1例经治无效死亡,2例治疗无效,其余LVEF达50%以上,三尖瓣返流<2 ml/s,心功能缓解;3例扩张型心肌病者中,1例无效,2例心功能恢复至Ⅱ级;2例肺栓塞者心功能恢复至Ⅱ级。
3 讨论
顽固性心衰是一个难以治愈的临床综合征,其原发性心脏病难以解除,但是许多潜在诱发或加重心衰的因素可以通过适当的治疗而袪除,从而使心衰得以控制,通过仔细的病史询问、体检、心电图和超声心动图检查,一般可以发现这些影响疾病治疗和进程的因素[2]。
由于顽固性心衰的病因、发病机制不同,从而导致泵衰竭血流动力学的变化不一。有的是心肌供血不足或心肌病变导致心室收缩或舒张功能衰竭,有的为房室瓣膜狭窄导致的心房功能衰竭,还有的是心脏血流动力学负荷过重、合并高血压病或肺栓塞等,其治疗方案不尽相同。如果仅根据心衰同一治疗原则,非但不能减轻心力衰竭的症状,还可导致病情的加重甚至死亡。
治疗原则:①明确造成顽固性心衰的原因,并对病情进行全面评估;②治疗加重心力衰竭的因素和并发症;③明确有无可以手术纠正的心脏疾患;④重新复核以往的治疗方案;⑤采取增强心肌收缩力和减轻心脏前、后负荷的措施。
总之,尽管顽固性心衰病情严重,治疗困难,但若针对病因,积极治疗是会取得疗效的。
参 考 文 献
[1] 萧传实.心力衰竭的诊断与治疗.军事医学科学出版社,2002:257.
[2] 胡大一,马长生.心脏病学实践.人民卫生出版社,2001:529.