[摘要]目的探讨急性脑梗死并发下肢深静脉血栓形成（LDVT）患者的临床表现、诊断及转归。方法对31例急性脑梗死并发LDVT患者的临床资料进行分析。结果急性脑梗死并发LDVT发生在患肢侧29例，发生在双侧下肢2例。伴发疾病中以高血压、糖尿病最常见，通过低分子肝素抗凝及相关治疗，临床症状消失21例，明显好转7例，死亡3例。结论彩色多普勒超聲是检测LDVT的一种理想工具，及时通过抗凝治疗对LDVT患者有效。
[关键词]脑梗死；下肢深静脉血栓形成；危险因素
下肢深静脉血栓形成（LDVT）是脑梗死患者严重并发症之一，其可引起肺栓塞，增加脑梗死患者的致残率和病死率。有效的防治LOVT的发生可改善急性脑梗死患者的临床转归。现对急性脑梗死并发LDVT患者31例的临床资料进行分析总结如下。
1临床资料
1.1一般资料：选取2014年1月至2016年6月我科入院的急性脑梗死并发LDVT患者31例，年龄60～89岁，平均（74.11±13.52）岁，≥65岁28例（90.32%），<65岁3例（9.68%），其中男20例，女11例，前循环梗死23例（74.19%），后循环梗死8例（25.81%）；同时合并高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动及有吸烟史2例（6.45%），同时合并高血压、糖尿病及有吸烟史9例（29.03%），同时合并糖尿病、高脂血症6例（19.36%），合并高血压12例（38.71%），合并心房颤动2例（6.45%）。临床表现：主要为下肢肿胀、疼痛或压痛、皮肤色泽改变及皮温增高6例（19.36%），下肢肿胀、疼痛或压痛、皮温增高8例（25.81%），下肢肿胀、疼痛或压痛2例（6.45%），下肢肿胀11例（35.48%），疼痛或压痛4例（12.90%）。患肢肌力≤3级26例（83.87%），>3级5例（16.13%）。
1.2诊断方法：所有入选病例均符合第四届全国脑血管病会议制定的脑血管病诊断标准，均经头颅CT和（或）头颅MRI检查确诊为急性脑梗死；所有诊断LDVT的病例均以1995年中国中西医结合学会制订的下肢深静脉血栓形成的诊断标准为主要依据，经彩色多普勒超声技术证实。本研究所选取的患者均为1周内筛查双下肢深静脉彩色多普勒超声，被证实有LDVT患者均在治疗后2周内复查下肢深静脉彩色多普勒超声（其中3例患者因治疗过程中死亡未予复查）。
1.3治疗：31例LDVT患者确诊后即予抬高患肢30°，卧床休息，早期制动，严禁揉搓，以免栓子脱落，予穿弹力袜。其中29例患者同时皮下注射低分子肝素针0.4ml，每12小时一次，疗程10～14天，随后口服华法林，根据国际化标准比值调整用药剂量。另2例急性脑梗死患者因有出血倾向，未予抗凝治疗。
2结果
2.1受累肢体及静脉分布：本研究所选取的患者中29例仅累及瘫痪肢侧，2例累及双下肢。受累静脉分布为股静脉6例，
静脉7例，胫后静脉11例，胫前静脉1例，腓肠肌肌间静脉丛23例。
2.2治疗结果：经上述综合治疗后，于诊断LDVT 4周内复查下肢深静脉彩色多普勒超声，证实下肢深静脉完全再通13例，部分再通15例，临床症状消失21例，明显好转7例，死亡3例（2例死于脑疝，1例死于多脏器功能衰竭），本组病例无1例发生肺栓塞。
3讨论
LDVT是脑卒中后的常见并发症，Bembenek等对脑卒中患者进行研究结果表明脑卒中后急性期新发LDVT的比例为3%。目前认为静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。Kumar等研究发现脑梗死并发LDVT比率与患者年龄呈正相关，患者年龄越大，形成下肢深静脉血栓的概率就越大，分析其原因系老年患者静脉血管内膜粗糙、静脉瓣膜萎缩及凝血功能亢进有关。国内学者周海燕等研究认为糖尿病、高血压、吸烟等是发生下肢深静脉血栓的主要诱因。另有国内学者孙葵葵等研究表明脑梗死并发LDVT的主要危险因素为血脂异常、高血压、肥胖和吸烟等。目前研究认为长期糖尿病可引起细胞内皮功能受损；高血压可导致血管内皮的机械性损伤，增加自由基的生成，使白细胞黏附增加；高脂血症是缺血性脑血管病的主要危险因素，也是LDVT的诱因；吸烟可导致血小板聚集性增加及纤维蛋白原水平增高。
本组31例病例中年龄≥65岁28例，伴高血压的23例，糖尿病17例，高脂血症8例，吸烟11例，所有这些因素都有可能促使LDVT。研究发现，急性脑梗死合并LDVT除了与上述危险因素有关外，还与以下因素有关：（1）肢体瘫痪严重的，长时间卧床，肢体血液淤滞在下肢静脉血管中，且肌肉泵血功能下降，容易导致瘫痪侧的LDVT。（2）患者翻身困难，长时间固定于一个体位，局部血管持续受压影响血液回流，易促发深静脉血栓形成。（3）大面积脑梗死的患者，临床上往往需要应用脱水剂治疗颅高压，或合并有球麻痹的患者导致入量不足，进一步加重高凝状态，促使LDVT的发生。（4）重症急性脑梗死患者易继发感染，炎症可加重血管内皮损伤，增加血液粘滞度，进一步促进了LDVT的形成。（5）静脉输液时从偏瘫侧下肢输入，容易损伤血管以及一些药物对血管壁的刺激，使更易形成血栓。
LDVT临床上主要表现为患肢疼痛、肿胀、无力、皮肤温度增加、色泽改变以及浅表静脉隆起等。本文收集的患者有症状、体征的29例，无症状体征的有2例，其原因可能由于栓子较小较局限，对下肢血流影响不大，容易被临床漏诊。31例患者中血栓大多位于小腿，且以腓肠肌肌间静脉丛受累最为多见，其原因可能与肌无力造成肌肉泵功能下降，下肢远端尤其是腓肠肌间静脉丛血流缓慢、血流淤滞有关。本组病例中治疗效果较好的有28例，3例预后不好的与其他并发症有关。
对于诊断LDVT，数字减影血管造影（DSA）是金标准，但由于价格昂贵或病情限制，并不常用于LDVT的检测。临床上应用彩色多普勒超声技术检测LDVT具有较高的准确性，且具有无创、操作方便、快捷、可重复的特点，通过该技术既可获得血管的二维图像，又可动态观察血流状态和侧支循环情况，判断血栓的部位，了解管腔阻塞程度，目前是LDVT非创伤性检查的首选影像学方法。
下肢深静脉血栓形成是急性脑梗死后常见的严重并发症，且LDVT可并发肺栓塞，肺栓塞是脑卒中后死亡的原因之一。LDVT应早期诊断、早期治疗，及时通过抗凝治疗对LDVT患者有效。如果治疗不及时，可造成深静脉功能不全，血栓形成后2周栓子已经机化，与血管内膜紧密粘连，不论药物治疗或取栓效果均不理想，LDVT的早期诊断及预防性治疗与预后的关系密切。