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[摘要]目的 探討慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺栓塞（PE）的短期预后和危险因素，提高COPD伴PE的早期诊断率。方法 选择2014年1月～2018年7月我院收治的48例COPD合并PE患者（栓塞组）和50例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者（对照组）作为研究对象进行研究，回顾性分析COPD伴PE的短期预后和危险因素。结果 两组患者的卧床时间≥3 d、下肢不对称水肿、胸痛、死亡率及D-二聚体、动脉血氧分压（PaO2）和N-末端脑钠尿肽前体（NT-proBNP）方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）;在栓塞组中，死亡者（n=9）的超敏肌钙蛋白（hs-TnT）和NT-proBNP高于存活者（n=39），差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，卧床时间≥3 d、下肢不对称水肿、D-二聚体≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml是COPD合并PE的危险因素（P<0.05）。结论 对于COPD患者，如卧床时间≥3 d、下肢不对称水肿、D-二聚体≥2.0 μg/ml或PaO2<60 mmHg、合并心功能不全时，应高度怀疑合并PE。若hs-TnT、NT- proBNP明显增高，提示其短期预后差。
[关键词]慢性阻塞性肺疾病;肺栓塞;短期预后;危险因素
[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）3（c）-0018-04
[Abstract] Objective To study the short-term prognosis andrisk factors for acute pulmonary embolism （PE）in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， to improve the early diagnosis rate of COPD with PE. Methods Forty-eight patients with COPD complicated with PE （as embolization group） and 50 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） （as control group） admitted to our hospital from January 2014 to July 2018 were selected as subjects for the study. The short-term prognosis and risk factors of COPD with PE were analyzed retrospectively. Results The bed time which was more than 3 days， lower limb asymmetric edema， chest pain， mortality and D-dimer， arterial partial pressure of oxygen （PaO2） and N-terminal brain natriuretic peptide （NT-proBNP） were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the embolization group， the patients who died （n=9） of hypersensitive troponin T （hs-TnT） and NT-proBNP were higher than those of the survival （n=39）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis results showed that bed time ≥3 d， asymmetric edema of lower limbs， D-dimer ≥2.0 μg/ml， PaO2<60 mmHg and NT-proBNP ≥1200 pg/ml were risk factors for COPD with PE （P<0.05）. Conclusion Patients with COPD have ahigher incidence of PE if they have the risk factors of immobilization ≥3 days， asymmetric edema of lower limbs， D-dimer ≥2.0 μg/ml or PaO2 <60 mmHg， and cardiac dysfunction. If the levels of hs-TnT and NT-proBNP are significantly increased， their short-term prognosis is poor.
[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary embolism; Short-term prognosis; Risk factors
最近研究表明，我国40岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称“慢阻肺”）的患病率高达13.7%，全国患者总数约为1亿[1]。慢阻肺急性加重期（AECOPD）因持续气流受限进一步加重，出现呼吸功能恶化，常表现为呼吸衰竭等症状。肺栓塞（PE）是由各种栓子阻塞肺动脉或分支所致，以肺循环和呼吸衰竭为主要生理特征[2]，临床表现非特异性，发病率和死亡率高。COPD易并发PE[3]，国内研究发现，住院的COPD患者并发PE概率为3.3%～33.0%[4]。临床上，当COPD并发PE时，呼吸困难等症状常常被掩盖，很容易被忽视，一旦漏诊，患者的心肺功能快速恶化，病死率显著增高[5]。为提高COPD合并PE的早期诊断率，本研究回顾性分析我院COPD合并PE患者和单纯AECOPD患者的临床资料，探讨COPD合并PE的危险因素和短期预后因素，为区县医院早期诊断COPD并发PE提供依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年1月～2018年7月重庆市江津中心医院收治的COPD患者，将经CTPA确诊为PE的48例COPD患者作为栓塞组，其中男34例，女14例;年龄51～86岁，平均（70.3±5.7）岁。另选择50例单纯AECOPD患者作为对照组，其中男38例，女12例;年龄51～85岁，平均（69.2±5.1）岁。两组患者在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均行肺功能及CTPA检查;COPD的诊断标准依据病史及肺功能检查结果。对照组患者，需要排除合并恶性肿瘤、冠心病、肾功能不全及其他呼吸系统疾病者，如气胸、支气管哮喘、胸腔积液。PE的诊断标准：经CTPA检查提示肺动脉阻塞或或充盈缺损。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者入组本研究前均知晓本研究情况并签署知情同意书。
1.2方法
回顾性分析两组患者的临床资料。所有生化指标均采用患者入院24 h内的抽血结果，对于24 h内>1次检查，选择异常程度最高者;卧床≥3 d为白天卧床时间>50%;短期预后以住院期间及出院3个月内死亡的例数计算死亡率。CTPA采用德国西门子公司生产的Lightspeed V型64排螺旋CT机;电化学发光法检测hs-TnT和NT-proBNP水平，免疫比浊法检测D-二聚体水平。
1.3观察指标
比较两组患者的临床特征及生化指标，包括：卧床时间≥3 d、下肢不对称水肿、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、死亡的例数及白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、D-二聚体、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）、N-末端脑钠尿肽前体（NT-proBNP）检查结果。
1.4统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，危险因素采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床特征的比较
两组患者在呼吸困难、咯血和晕厥方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者在卧床时间≥3 d、下肢不对称水肿、胸痛构成比及死亡率方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。栓塞组中死亡9例，死亡率为18.75%，高于对照组的4.0%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者生化指标的比较
两组患者的D-二聚体、PaO2、NT-proBNP比较，差异有统计学意义（P<0.05），而两组患者的PaCO2、WBC、Hb、hs-TnT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3 COPD合并PE的Logistic危险因素回归分析
对表1、表2中存在统计学差异的因素进行Logistic回归分析，进行回归分析时，慢阻肺合并PE赋值为1，反之为0，为因变量;卧床≥3 d、下肢不对称水肿及胸痛为自变量，存在则赋值为1，不存在赋值为0;将D-二聚体≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml赋值为1，反之为0。
Logistic回归分析结果显示，卧床时间≥3 d、下肢不对称水肿、D-二聚体≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml是COPD合并PE的危险因素（P<0.05）（表3）。
2.4栓塞组中不同预后患者D-二聚体、hs-TnT、NT-proBNP的比较
在栓塞组中，死亡者（n=9）的hs-TnT和NT-proBNP高于存活组（n=39），差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
3讨论
国外文献报道，COPD并发PE的死亡率为6.8%，比未并发PE患者高70%，出院3个月内病死率达12%～13%[6-7]。本研究结果提示，栓塞组患者院内及出院3个月内死亡9例，死亡率为18.75%，高于对照组的4.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。与国外报道不一致，考虑存在选择偏倚，本研究选择的是住院患者，病情重，还可能因早期未意识到合并PE，导致入组的多为病情重的患者，再次体现提高COPD并发PE早期诊断率的重要性。
PE是住院患者第三大常见死亡原因，发病率及猝死率高[8]，如早期积极治疗，死亡率可显著降低[9]。比较PE的常见临床症状，两组患者在胸痛方面的发生率（37.5%，10.0%）比较，差异有统计学意义（P<0.05），而在咯血（27.08%，18%）、呼吸困難（87.5%，88%）等方面的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与另一研究中的“COPD合并PE比单纯COPD的患者胸痛症状更常见，而感染迹象很少见”这一结果一致[10]。提示慢阻肺患者出现胸痛时需警惕合并PE，同时不能因无咯血等典型症状而排除PE。
临床上最常见的PE是肺血栓栓塞（PTE），栓塞的主要来源是深静脉血栓形成（DVT），PTE和DVT有共同的易患因素[2]。深静脉血栓形成常表现为患肢肿胀，因此临床单侧肢体肿胀常提示深静脉血栓形成。长期卧床是深静脉血栓形成的高危因素[11]。由于行动不便，慢阻肺患者长期卧位或坐位、血流速度降低，且慢性缺氧引起红细胞增多及利尿剂的使用等因素，造成血液高凝状态，使慢阻肺并发DVT及PE风险增加。研究发现，慢阻肺并发PE比没有慢阻肺的人群高4倍[12]，所以应重视慢阻肺合并PE的可能性。本研究结果提示，卧床时间≥3 d、下肢不对称水肿、D-二聚体≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml是COPD合并PE的危险因素（P<0.05），与国内研究一致[13]。在体内缺氧的情况下，红细胞继发增多和血管通透性增高导致血液粘度增加和血流减慢，加上缺氧、酸中毒损伤内皮细胞、凝血系统活性增强及抗凝机制抑制等因素，诱导血栓前状态[14]。除低氧外，COPD患者的血栓栓塞风险增加有许多其他机制，如全身炎症，氧化应激，内皮功能障碍和血栓形成状态[15]。
一项对629例COPD和低风险PE患者进行十年的回顾性研究发现，其中21%患有红细胞增多症，这与全因住院死亡率有关[16]。本研究中，两组患者的红细胞增多症比率（39.58%，32%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与入组的患者并非都为低风险PE及样本量较少等因素有关。
在其他生化指标方面，栓塞组与对照组的D-二聚体及NT-proBNP比较，差异有统计学意义（P<0.05），回归分析显示在COPD患者中，如D-二聚体≥2.0 μg/ml、NT-proBNP≥1200 pg/ml，合并PE概率明顯增高，与国内研究一致[17]。D-二聚体对急性PE敏感率高，但在肿瘤、感染、手术、创伤、出血等情况时都可产生纤维蛋白，D-二聚体也增加，因此特异性差;通常在D-二聚体<0.5 μg/ml时，可以排除急性PE[18]，但D-二聚体对中度和高危PE患者的诊断价值还有待进一步研究[19]。
NT-proBNP是心室压力的标志物，心室负荷增加时分泌增多。在PE发生时，肺血管重塑等导致血管狭窄或闭塞，肺血管阻力增加，肺动脉压升高;此外，因缺氧及多种血管活性物质的释放也加重肺动脉压力，进而增加右心室壁张力，刺激NT-proBNP分泌增多[2]。在未出现右心功能障碍的AECOPD患者中，NT-proBNP增加不明显。NT-proBNP升高与PE患者死亡率相关，可用于评估PE的预后[2，18]。TnT是心肌损伤的特异性标志物，急性PE合并右心衰竭时TnT增高，近年来，作为PE的危险分层因素，hs-TnT越高，表明PE患者的预后越差[18]。其他文献也证实了TnT和BNP在评估PE预后中的价值[20]。本研究结果提示，栓塞组中，住院期间及出院3个月内死亡的9例患者，其hs-TnT、NT-proBNP值明显高于另外39例存活患者，差异有统计学意义（P<0.05），提示hs-TnT、NT-proBNP异常增高可反映慢阻肺合并PE的严重性，对COPD合并PE的短期预后评估有一定价值。但hs-TnT、NT-proBNP浓度水平对预后影响的临界值还需进一步研究。
综上所述，对于慢阻肺患者，当卧床时间≥3 d，出现下肢不对称水肿、D-二聚体≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg或NT-proBNP≥1200 pg/ml时，需进一步检查是否合并PE，以免延误治疗。
此外，本研究由于区县级医院早期对PE认识、重视度不够及家属不配合等原因导致未行CTPA检查，而部分患者意识到合并PE时因病情重不宜搬动行CTPA检查，因此确诊的PE病例较少。我们期待多中心、大样本、规范化的进一步研究结论为提高慢阻肺合并PE的诊治水平提供整改依据。
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（收稿日期：2018-12-17 本文编辑：孟庆卿）