【摘要】 目的：通过统计以了解笔者所在医院重症监护病房（ICU）中常见非发酵菌分布、耐药性等特点以便指导合理使用抗菌药物，减少抗菌素耐药率。方法：回顾2012年1-12月笔者所在医院ICU住院患者的临床标本中分离出的非发酵菌的情况，分析其分布及药敏试验结果，并进行总结。结果：送检样本主要来源为痰（77.64%）、血（6.42%）、尿（5.18%）；在740株病原菌中，以铜绿假单胞菌检出率最高，占20.00%，而鲍曼不动杆菌也达14.46%，嗜麦芽窄食单胞菌占8.24%。这三种常见非发酵菌的多重耐药现象较为严重，对大部分抗菌药物的耐药率多在50%以上。结论：非发酵菌在ICU病房为常见致病菌，其耐药性均越趋严重，特别是对于亚胺培南的耐药率较高，故应合理选择抗菌药物。
【关键词】 重症监护病房； 非发酵菌； 耐药
中图分类号 R378 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）23-0064-03
重症监护病房（ICU）患者多数合并有严重的基础性疾病、免疫力低，多为长期卧床、联合抗菌素使用、免疫抑制剂使用以及各种导管和呼吸机的使用的患者，为院内感染的易感对象。而院内易感致病菌中，尤其以非发酵菌多见，且耐药谱广、耐药性强，从而使临床治疗可供选择的有效抗菌药物少，增加了治疗的难度。为了解笔者所在医院ICU病房患者非发酵菌感染的情况及耐药特点，以提供临床用药相关依据，回顾性分析统计了2012年1-12月送检的非发酵菌的分布及药敏结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1-12月笔者所在医院ICU送检患者标本，分别为痰、血液、尿液、咽试子、分泌物、粪便、胸水、腹水、胆汁、支气管肺泡灌洗液（分别占77.64%、6.42%、5.18%、3.31%、3.11%、1.04%、1.04%、1.04%、0.72%、0.52%）中分离所得病原菌共740株，同一患者重复检出的菌株不计入。质控菌株有铜绿假单胞菌（为ATCC27853）及大肠埃希菌（为ATCC25922）。
1.2 方法
严格按照《全国临床检验操作规程》进行细菌的培养和鉴定，根据送检标本类型以相应的培养基进行接种，采用VITEK2 COMPACT系统（法国生物梅里埃公司）鉴定。药敏试验采用K-B纸片扩散法，按照美国临床实验室标准化协会（即CLSI）制定标准报告细菌对测试的抗菌药的耐药进行评断[1]。药敏纸片在规定有效期内使用。
1.3 统计学处理
采用WHONET 5.3软件进行统计分析。
2 结果
笔者所在医院2012年度ICU病区共检出病原菌740株，样本主要来源为痰（77.64%）、血（6.42%）、尿（5.18%）。其中，铜绿假单胞菌检出率位于第1位，占20.00%，而鲍曼不动杆菌位于第2位，占14.46%，嗜麦芽窄食单胞菌位于第6位占8.24%；洋葱伯克霍尔德菌位于第9位，占1.62%，这四种非发酵菌的总株数占居病原菌的44.32%。可见，笔者所在医院的常见致病菌以非发酵菌为多数。居于前10位的病原菌及占总株数的百分比详见表1。
笔者所在医院ICU非发酵菌的抗菌素耐药率较高，大多数耐药率在50%以上，其中有嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌素的耐药率达到了100%，而鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌也对阿莫西林/克拉维酸、头孢唑啉的耐药率达到了全耐药，对亚胺培南的耐药率也较高，分别为71.96%及78.99%。
铜绿假单胞菌对庆大霉素（28.26%）、阿米卡星（27.27%）、妥布霉素（21.42%）的耐药率较低，鲍曼不动杆菌对多粘菌素E（2.63%）的耐药率较低，嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明（29.5%）及环丙沙星（19%）的耐药率较低。三大非发酵菌抗菌素耐药率分析结果详见表2。
3 讨论
非发酵菌为一群不发酵糖类的革兰阴性需氧或兼性厌氧菌，耐药性强，多为条件致病菌，非发酵菌是引起医院感染的重要病原菌，其临床耐药率近年有增加趋势[2]。重症监护病房（ICU）患者由于病情危重、免疫功能低下、住院时间长及接受多种有创检查和治疗，尤其是广谱高效抗菌药物如碳青霉烯类、第三代头孢菌素类及氟喹诺酮类抗菌药物的广泛使用或滥用，导致细菌的耐药性不断增强，普遍呈现出高度耐药、多药耐药的态势[3]。本研究旨在通过统计以了解笔者所在医院重症监护病房（ICU）中常见非发酵菌分布、耐药性等特点以便指导合理使用抗菌药物，减少抗菌素耐药率。
本研究发现，在740株检出病原菌中，非发酵菌占大多数，这与之前的研究结论一致[4]。非发酵菌始终是我国ICU分离菌中占重要比重的病原菌，一方面与患者基础疾病严重、医疗器械侵入、免疫力低下、呼吸机及大量广谱抗菌素使用等因素有关，另一方面不排除监测获得的病原菌是定植菌的可能[5]。而在非发酵中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌的检出率位列前三，这也与之前的文献研究结果一致[4]。
本研究显示，铜绿假单胞菌是检出率最高的病原菌（20%），其作为非发酵菌，是医院感染中的重要病原菌[6]。铜绿假单胞菌耐药机制复杂，其主要与青霉素结合蛋白的改变、生物膜的形成、主动外排系统的作用、抗菌药物修饰酶或灭活酶的产生等有关[7]。多药耐药机制造成铜绿假单胞菌对多种抗菌药物产生耐药性。在笔者所在医院的调查研究中，铜绿假单胞菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢唑啉、复方新诺明的耐药性达到了100%，特别的对亚胺培南的耐药率也较高，达到78.99%，与既往报道的研究结果有区别[2]。亚胺培南的耐药率正在不断攀升，可能的原因在于既往的研究发现亚胺培南耐药率最低，是铜绿假单胞菌重症感染患者治疗的首选用药，故较长时间以来增加该药的使用率造成了耐药的发生[8]。本研究中发现，该菌对庆大霉素（28.26%）、阿米卡星（27.27%）、妥布霉素（21.42%）的耐药性较低，可供临床选择用药。
鲍氏不动杆菌检出率为14.46%，仅次于铜绿假单胞菌的检出率。近年来在抗菌药物广泛使用所产生的选择性压力作用下，鲍氏不动杆菌感染病例逐年增多，其耐药性也日趋严重[2]。本研究中，鲍氏不动杆菌对除多粘菌素E外的其他所选药敏药物的耐药率均达60%以上，对阿莫西林/克拉维酸、头孢唑啉的耐药性达到了100%。目前碳青霉烯类抗菌药被认为是治疗鲍曼不动杆菌的有效药物，但耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌报道日渐增多[9-10]。笔者所在医院ICU鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率达71.96%，结合亚胺培南对铜绿假单胞菌的耐药增加，故应加强亚胺培南的管理与合理使用。同时，该菌对多粘菌素E的耐药性较低，仅为2.63%，与先前的研究结论相一致，可供临床选择药物参考[11-12]。
嗜麦芽窄食单胞菌是检出率第三高的非发酵菌，但在3种常见非发酵菌中，嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物耐药性最强。该菌对大多数抗菌药物呈高度耐药性，对碳青霉烯类天然耐药，对多种抗菌药物耐药率>88.0%。对复方新诺明（29.5%）及环丙沙星（19%）的耐药性较低可作为嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗的经验用药。
综上所述，非发酵菌的耐药形势严峻。比较重要的一个因素是与临床长期较为大量地使用广谱抗菌素有关。机体在抗菌药物作用下，细菌之间耐药质粒传递，使正常菌短时间内获耐药性，从而成为耐药菌株；与此同时，抗菌药物的选择性作用使体内正常菌群中敏感菌被杀灭，而耐药菌及不敏感菌大量繁殖，造成机体的菌群失调从而容易引起院内感染的发生。因此，在临床中，应当更加合理地规范抗菌素的使用，制定抗菌素的使用原则并规范抗菌药物的培训及管理。同时，非发酵菌感染与患者住院时间长、侵入性操作、建立人工呼吸道等密切相关，也与分布在医护人员手、物表、使用中的消毒液及物品有关[3，13]。因此应严格规范无菌操作，减少和避免感染因素，如呼吸机、雾化器、体外循环器、血液透析器及各种导管的规范操作使用，并加强对ICU病区的综合管理及患者的护理，保证严格消毒清洁，控制传染源，综合采取应对措施可提高救治疗效。
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（收稿日期：2014-04-19） （编辑：黄新珍）