【摘要】 目的：探讨妊娠合并易栓症孕妇的临床护理要点。方法：对1例孕足月合并原发性易栓症初产妇的临床护理资料进行回顾性分析，同时检索国内外文献进行总结。结果：经过合理治疗，严密观察产程，精心护理，该初产妇顺利分娩一女婴，未发生血栓及产后出血。结论：妊娠合并易栓症孕妇经合适的治疗和护理是有可能自然分娩的。
【关键词】 易栓症； 孕妇护理
中图分类号 R473.71 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）16-0161-03
【Abstract】 Objective：To investigate the key points of clinical nursing of full-term pregnancy complicated with thrombophilia.Method：The clinical nursing data of one case of full-term pregnancy complicated with thrombophilia was analyzed retrospectively，at the same time the literatures at home and abroad were reviewed.Result：After reasonable treatment，observed the labor process closely and carefully nursing care，the woman delivered a baby without postpartum hemorrhage and thrombosis.Conclusion：It is possible for a full-term pregnancy complicated with thrombophilia to experience vaginal childbirth with reasonable therapy as well as carefully care.
【Key words】 Thrombophilia； Pregnant women nursing
First-author’s address：Affiliated Hospital of Hebei United University，Tangshan 063000，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.16.092
易栓症（thrombophilia）是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶酶原等遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素而容易发生血栓栓塞的一种疾病状态[1]。妊娠生理性高凝状态对于防止分娩时大出血起着重要的作用，但这种高凝状态容易诱发血栓性疾病[2]。而妊娠期妇女血容量由于生理原因增加，静脉扩张，血流缓慢，增大的子宫压迫下腔静脉，导致下肢静脉回流障碍、使下肢静脉系统易出现血栓。多种凝血因子活性增强以及孕产妇本身活动减少也是血栓发病的常见因素。妊娠因病理生理的改变，也使易栓症的发生率升高[3]。在临床上妊娠合并原发性易栓症极其少见，而且大量研究发现，母体易栓症能影响胎儿血液循环系统，进而引起各种妊娠并发症如严重子痫、胎儿宫内生长迟缓、胎盘早剥、死产、反复自然流产等[4]。反过来易栓症又极易导致产后下肢静脉血栓形成和肺栓塞。因此对此类孕妇是否进行有效产前评估及正确指导将影响妊娠及分娩结局的转归。回顾性分析2014年4月笔者所在科室收治的1例妊娠合并原发性易栓症的孕妇的临床护理资料，现将文献综述及护理情况报告如下。
1 病例介绍
孕妇，女，年龄27岁，宫内孕38+3周，孕1产0，原发性易栓症收治入院。该孕妇孕2个月因左下肢静脉血栓在笔者所在医院呼吸科就诊，并自行在北京海思特临床检验所检验，结果为蛋白S活性减低，诊断为原发性易栓症，在给予抗凝治疗，下肢静脉血栓症状缓解后出院。孕期一直应用“低分子肝素（速碧林）针0.4 ml皮下注射”维持治疗。本次为孕足月住院，入院后复查双下肢血管超声提示：左侧股浅静脉异常回声——不除外血栓形成后再通；右侧胫后静脉血流速度缓慢；血D-二聚体4.40 mg/L考虑原发易栓症及妊娠有关。待产过程中给予孕妇自由体位，在产程中实行一对一陪产，待产过程中专人负责对该孕妇进行肢体活动及体位指导；监测生命体征变化；查看有无栓塞先兆表现。进入产程后遵医嘱停用“低分子肝素（速碧林）针0.4 ml皮下注射”，给予持续心电监护及胎心监护。该孕妇产程进展顺利，顺利娩出生一女性活婴，新生儿出生后Apgar评分1 min评10分，体重3600 g。产后2 h阴道出血量150 ml，周身无出血点及栓塞先兆表现出现。产后即刻静脉给予缩宫素针10单位促进子宫收缩，减少产后出血，抗生素预防产后感染。于分娩后30 min立即复查双下肢血管超声提示双下肢动静脉血管未见异常；血D二聚体1.75 mg/L。24 h后遵医嘱继续皮下注射低分子肝素（速碧林）针0.4 ml，以减低血栓形成机会。在分娩后第4天正常出院，同时指导母乳喂养、新生儿护理相关知识及栓塞预防护理注意事项。产妇于出院后1个月停用低分子肝素（速碧林）针皮下注射，同时复查双下肢血管超声，血D-二聚体已降至正常。产后6个月产妇正常回归工作岗位。产假期间产妇乳汁充足，新生儿与同龄孩相比较生长发育正常。
2 护理体会
2.1 危险因素评估
普通孕妇妊娠期血液处于高凝状态，下肢静脉回流障碍、多种凝血因子活性增强以及孕产妇本身活动减少是血栓形成的一个常见原因。文献[5]报道有血栓形成倾向的妇女，其产科并发症的发生率是无血栓形成倾向者的8～40倍。而该孕妇孕2个月曾经发生过下肢静脉血栓，经检查蛋白S缺乏已被诊断为“原发性易栓症”，属于栓塞发生的另一重要因素。入院后复查双下肢血管超声提示：左侧股浅静脉异常回声——不除外血栓形成后再通；右侧胫后静脉血流速度缓慢；血D-二聚体4.40 mg/L。因此，护理人员首先针对栓塞相关症状对其进行评估。评估的标准是：注意观察有无肺栓塞三联征的表现——呼吸困难、咯血、胸痛，如有上述表现应警惕肺栓塞的发生。下肢静脉血栓是导致肺栓塞的重要原因，护理人员每天对孕妇双下肢进行评估，测量双下肢周径，查看孕妇有无肢体肿胀、疼痛、站立时沉重的感觉。据资料显示15%肠系膜上静脉栓塞的患者有呕血、黑便或便血，近50%的患者大便隐血检查阳性[6]，所以护理人员还应对孕妇排便情况进行观察。如观察到上述表现，应及时通知医生进行血D-二聚体及血管超声监测。
2.2 护理措施
2.2.1 孕期及分娩期用药指导 低分子肝素是孕期和产褥期首选的抗凝药。低分子肝素除改善不良妊娠结局除抗凝血功能以外，还能够抑制滋养细胞的凋亡，调节及促进滋养细胞增殖，增强滋养细胞的侵蚀性生长能力，促进胚胎的正常发育，同时具有免疫抑制和免疫调节作用，保护胚胎避免遭受母体的免疫攻击而防止流产的发生[7]。因此该孕妇孕期一直应用“低分子肝素（速碧林）针0.4 ml皮下注射”维持治疗。
2.2.2 分娩方式的选择 文献中未查见对原发性易栓症的分娩方式的建议和选择。但低分子肝素影响凝血功能，应在手术或分娩前后24 h内停用，剖宫产可以在预定的短时间内娩出新生儿，易于控制用药时间，但术后卧床至少需6～8 h，而且手术6～8 h后才能进食水。产妇肢体活动减少，褥汗增多，导致下肢静脉血流缓慢，血液黏稠度增加，加速了血栓的形成。自然分娩则有对盆腔干预少、卧床时间短、不影响进食等优点，但是由于分娩过程的不确定性，难以准确判定产前停用低分子肝素的时间，停用过早增加血栓形成风险，停用过晚，则增加产后出血风险。本例患者无产科分娩禁忌，征求家属意见后决定阴道试产。待产过程中给予孕妇自由体位，在产程中实行一对一陪产，待产过程中专人负责对该孕妇进行肢体活动及体位指导；监测生命体征变化；查看有无栓塞先兆表现。进入产程后遵医嘱停用“低分子肝素”，给予持续心电监护及胎心监护。该孕妇产程进展顺利，顺利娩出生一女性活婴。
2.2.3 孕期及分娩期护理内容
2.2.3.1 心理干预 由于易栓症极其少见，还容易发生妊娠不良结局，且该孕妇在孕早期已经发生过栓塞，这使孕妇对易栓症感到恐惧，甚至把它等同于绝症；焦虑、紧张心理压力对孕妇待产分娩极为不利，需要护理人员及时疏导，缓解患者的心理压力。护理人员所采取的措施具体如下。（1）入院环境介绍：让孕妇尽快熟悉所处环境，介绍负责医生护士的资历，本院对治疗疑难杂症的技术水平，及治愈血栓合并妊娠成功的病历，使其从心理上减少陌生环境的心理压力。（2）讲解易栓症的致病机制及其发生的易发因素，产程中配合的技巧，使孕妇对疾病和分娩相关知识有一定了解；协助孕妇丰富住院生活，比如听音乐、慢舞、看图片等，从而减轻孕妇紧张、恐惧的情绪。（3）在待产及产程进展过程中实行一对一陪产，待产过程中专人负责对该孕妇进行肢体活动及体位指导；监测生命体征变化；查看有无栓塞先兆表现。关心体贴孕妇，与孕妇进行沟通，取得她的信任，建立良好的护患关系，减轻了孕妇及家属的紧张的情绪并获得孕妇的主动配合。（4）知情告知：治疗护理中及时用通俗易懂的语言告知孕妇，让其了解各种治疗措施和护理操作的意义，进一步减轻孕妇的焦虑、恐惧心理。
2.2.3.2 预防静脉血管内膜损伤 同一静脉处反复穿刺，容易导致血管壁粗糙，局部血液凝血，出现静脉血栓。所以孕妇静脉输液过程中，需注意保护血管，以减少血管壁粗糙引起血栓形成的机会。
2.2.3.3 产程中观察 待产及分娩过程中严密观察胎儿胎心、胎头下降及孕妇宫缩和宫口扩张情况。产后监测子宫复旧及恶露的颜色性质和量，以及查看产妇有无血栓先兆表现等，尽量缩短产程。督促产妇及早下床活动，促进静脉的回流，减少血栓发生的危险因素。
2.2.3.4 出血观察及指导 由于产妇产后24 h后即遵医嘱继续皮下注射低分子肝素（速碧林）针0.4 ml进行抗凝治疗，而应用抗凝剂很容易引起出血等副反应，因此护理人员应密切注意孕妇口腔，牙龈的出血；有无咳血、呕血、便血等出血现象；及时查看注射部位针眼及全身皮肤有无瘀斑出现的情况，监测了D-二聚体及便常规等化验结果的汇报。指导孕妇避免锐器扎伤。
2.2.3.5 气压治疗 孕妇产后卧床时间长，活动少，血流缓慢，静脉瘀滞，增加静脉血栓形成的危险。及时叮嘱孕妇抬高下肢，早期床上活动。同时给予气压治疗，2次/d，20～40 min/次，促进静脉回流。
2.2.3.6 饮食护理 嘱孕妇进食高蛋白、高维生素、易消化食物，少食富含脂肪和胆固醇的食物；多食用新鲜蔬菜水果、降低血液黏稠度的食物；多饮水，促进血液循环，防止血液出现高凝状态；多食用粗纤维食物，忌食干硬或刺激性食物，保持大便通畅，防止增加腹压影响下肢静脉回流。
2.2.3.7 产后做好基础护理 注意监测产妇生命体征，保持外阴清洁，加强皮肤护理，发现病情变化及时通知医生给予相关处理。
2.2.3.8 出院指导 告知产妇母乳喂养、新生儿护理相关知识及产后复诊时间；嘱其适当活动，避免情绪激动及剧烈运动。遵医嘱继续服用抗凝剂，定期复查血常规及凝血功能。
3 讨论
无论是遗传性易栓症还是获得性高凝状态，最主要的临床特点是血栓易发倾向，其多以静脉血栓栓塞性疾病（VTE）出现。通过对上述病例进行总结分析看出，此孕妇孕早期就被诊断为易栓症，而且妊娠期妇女血液处于高凝状态，所以对易栓症患者妊娠时均应及早采取完善的护理措施。首先此类高危人群从开始妊娠时至整个孕期及产后4周需要每天皮下注射低分子肝素（速碧林）针0.4 ml进行抗凝治疗。同时应重点对孕妇易栓表现的高危因素要进行有效评估，在有效病情评估的基础上选取有效护理措施。（1）心理干预能缓解孕妇的紧张心理，使其最大限度地理解此病病因及相关治疗护理知识，尽早树立起战胜疾病的信心。从入院环境及医护人员资历、医院技术水平的介绍开始，进一步让孕妇了解疾病及分娩相关知识，丰富其住院生活；做好各项治疗及护理操作的知情同意。（2）在静脉操作中做到保护血管内膜，防止血管内膜损伤加速血栓形成。（3）产程中及时对孕妇进行体位指导，加强沟通，监测影响产程进展的各项指标，尽量缩短产程，促进产妇产后及时下床活动，减少血栓形成。（4）由于产妇产后24 h即遵医嘱继续皮下注射低分子肝素（速碧林）针0.4 ml，进行抗凝治疗。因此应加强出血的观察及指导。（5）产后及时给予气压治疗降低下肢静脉血栓的发生。（6）给予合理饮食指导，降低血液黏稠度，多饮水促进血液循环。（7）产后还应加强基础护理，预防产褥感染的出现。（8）出院指导，告知产妇母乳喂养、新生儿护理、新生儿生长发育判断的指标，出院后防止血栓出现的护理措施、产后复诊时间及复诊项目。此孕妇产后4 d正常出院，未发生栓塞，说明治疗及护理措施有效。
因此对易栓症孕妇孕期及产后宜尽早确诊，给予及时、规范的治疗和护理措施进行干预，能有效预防血栓的形成，改善妊娠结局，减少栓塞后遗症的发生，并可有效降低其发生率。
参考文献
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（收稿日期：2015-02-02） （编辑：欧丽）