摘 要：伤者发生交通事故后致腰椎骨折，入院行手术治疗，术后18天起床出现一过性眩晕后，跌倒在地，扶起坐床后出现心悸不适，经医院抢救无效后以肺栓塞死亡，现委托方要求评定其死亡原因以及分析外伤造成死亡结果的参与度。
关键词：腰椎骨折;肺栓塞;参与度
中图分类号：R683.2 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2019）07-0195-02
1 案例
1.1 简要案情
2018年12月03日，黎某在某市马宁镇珠岗村路口路段发生道路交通事故受伤。黎某于当天送往某市人民医院，经医院治疗后于2018年12月23日死亡。
1.2 资料摘要
某市人民医院住院病历（住院号：XXXXXX）摘要：
入院日期：2018年12月03日，出院日期：2018年12月23日。
主诉：车祸致伤腰背部，伴疼痛及功能受限5小时。
查体：神志清，腹胀明显，全腹部轻压痛（+），无反跳痛，脊柱胸腰部生理曲度存在，活动受限，L1椎体棘叩击痛明显，双侧椎旁有压痛及叩击痛（+），双下肢直腿抬高试验20°，双小腿前外侧、足背皮肤感觉稍减弱。
诊疗经过：入院后完善相关检查， 2018-12-04本院MR报告：腰1椎体压缩性骨折并相应椎管狭窄。2018-12-04本院DR报告：（1）腰1椎体压缩性骨折。（2）腰2-5椎体骨质增生。（3）考虑右中肺感染。于2018-12-05行“腰1椎体压缩性骨折切开复位+椎板切除椎管减压+胸12、腰2椎弓根钉内固定术”，术后复查DR提示：内固定支架钢钉固定于胸12、腰2椎体内，胸12、腰1、2椎体棘突及部分椎板缺如（术后改变），腰1椎体未见明显变扁，内固定支架未见松脱，腰椎第1-5椎体前缘变尖，余未见异常。肺感染病灶吸收减少。患者诉于今晨8：35左右起床时出现一过性眩晕后，跌倒在地，扶起坐床后出现心悸不适，考虑体位改变性头晕，未排除低血糖可能，予查指尖血糖提示7.7mmol/l。患者仍訴心悸不适、气促，随后出现面色苍白、大汗淋漓、呼吸急促、四肢湿冷等表现，监测血氧饱和度88%，心率136次/分，血压97/66mmHg。即予静推西地兰及氨茶碱，上述症状无好转，现心悸、气促原因未明，病情危重，即予联系ICU，经家属同意，拟转科进一步抢救治疗。患者于2018-12-23 09时50分转入ICU，患者于09：54分突发出现心率下降至41次/分，血氧饱和度下降至80%，血压测不出。查体：昏迷状，双侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝。即予心肺复苏、经口气管插管并连接呼吸机辅助呼吸、静推肾上腺素等一系列抢救治疗措施，经上述抢救处理后，10：03分时患者心率恢复80次/分，血氧饱和度逐渐升高至95%，深昏迷状，双侧瞳孔6mm，对光反射消失。10：08分患者突发出现心跳骤停，即予心肺复苏、电击除颤、静推“肾上腺素、多巴胺”等一系列抢救措施，抢救至10时50分，患者仍未恢复自主心率，双侧瞳孔散大，双侧瞳孔6mm，对光反射消失，生理反射消失，床边心电图提示：全心停搏，于2018年12月23日10时50分宣布临床死亡。
出院诊断：（1）肺栓塞;（2）脊柱骨折（腰1椎体压缩性骨折并骨性椎管狭窄，腰1、2椎体左侧横突骨折）;（3）右中肺感染。
2 法医学鉴定
（1）尸表检验：冷藏尸体，尸长160cm。发育正常，营养正常。留男式白黑色短发，发长3cm。
头面部：双侧角膜中度混浊，瞳孔等大等圆，直径6mm。额部见两处大小分别为0.5cm×0.2cm及0.8cm×0.2cm的挫擦伤。右外眦见一处大小为1.5cm×0.8cm的挫伤。
躯干：左胸内侧见一处大小为4.0cm×1.0cm的挫伤。右季肋见一处大小为6.0cm×1.0cm的挫伤。
四肢：左肘前侧见一处大小为0.8cm×0.3cm的皮下出血，其中见一针孔样的挫伤。左手背见二处大小分别为2.0cm×1.0cm及1.0cm×0.8cm的挫伤。右肘前侧见一处大小为3.0cm×2.5cm的皮下出血，其中见一针孔样挫伤。右腕背侧见一处大小为1.0cm×0.5cm的挫伤。右手背见两处大小分别为1.5cm×1.0cm及1.0cm×0.5cm的挫伤。左膝前侧见一处大小为2.0cm×1.0cm的挫伤。左小腿前侧见一处大小为10.0cm×3.0cm的挫伤。右膝前侧见一处大小为1.3cm×0.4cm的挫擦伤。
（2）解剖检验：打开头皮见左颞部有头皮血肿，大小范围为5.0cm×4.0cm。见蛛网膜下腔渗血。双侧大脑水肿貌，余未见异常。
打开胸腔，左侧胸腔积液150.0ml，右侧胸腔积液100.0ml，色淡黄。左侧第7-9肋骨骨折，肌间隙出血。双肺均有萎缩，扪及有捻发感，右肺上叶有结节样突起。剪开心包膜，见心脏表面有脂肪层附着，心包积液20.0ml，色淡黄。
打开腹腔，未见腹腔有积液。肝底有出血点。脾、双肾、肠、胃均未见明显异常。
检材提取：提取死者大脑、小脑、心脏、双肺组织、会厌、气管及纵膈组织、双肾及部分肝组织进行病理学检验。
（3）病理学检查。大体检验。双肺、喉、气管、食管及心脏：组织总重约1590g。右肺大小约20cm×9cm×6cm，左肺大小约19cm×9cm×7.5cm，左右肺表面散在血点，其中右上肺表面见约7cm×6cm灰黄物覆盖，分别切开左、右肺动脉及肺脏，左、右肺动脉内见及左、右肺内动脉均见大量血栓栓塞，肺切面散在灰红，实变。心脏大小约13.5cm×8cm×7cm，表面光滑。沿血流方向上下腔静脉口切开右心房，切开三尖瓣至右心室，由右心室切开至肺动脉;沿左、右肺静脉口切开左心房，切开二尖瓣至左心室，切开主动脉瓣至主动脉。其中右心耳约3.5cm×2.2cm×1cm，左心耳2.5cm×1.5cm×1cm，右心房及左心房肌厚约0.2cm至0.5cm，右心室肌厚至0.8cm，左心室肌厚至2cm，右心房及右心室内见大量凝血块，其中右心室见长约6cm条索状血栓。各瓣膜未见赘生物，无粘连、增厚，瓣膜周径分别为：三尖瓣11cm，肺动脉瓣7.5cm，二尖瓣10cm，主动脉瓣8cm。左右冠状动脉通畅，未见明显硬化斑块。切开喉腔，声带轻度水肿，气管及食管内未见明显异物及病变。
大脑及小脑：大脑约1019g，小脑约148g。大脑脑回稍增宽、脑沟变浅，血管稍充血，切开大脑及小脑，未见明显出血及占位病变。
部分肝脏：大小约17.5cm×12cm×7cm，重415g，表面光滑，切面灰黄色，质实。
双侧肾脏：大小约7.8cm×7cm×5cm及9cm×6cm×4cm，重约215g及142g，已切开，肾包膜完整，其中一个（较重）表面见粗糙面约直径1.2cm，切面皮质及髓质分界清楚。
（4）组织学检查。双肺、喉、气管、食管及心脏：双侧肺动脉及肺内小动脉均见血栓栓塞（混合血栓），肺泡腔内见较多红细胞、组织细胞及红色液体，未见明显炎症细胞浸润，气管及双侧肺脏细支气管内衬上皮脱落，见少量量粘液及纤维素性渗出物附着，右上肺膜见脂肪组织覆盖;喉室及声带间质轻度水肿;食管未见明显病理改变;心肌纤维水肿变性，间质轻度水肿，血管扩张、充血，未见明显梗死灶;升主动脉及左右冠状动脉未见明显粥样硬化斑及钙盐沉着。
大脑及小脑：脑膜血管扩张、充血，脑实质轻度水肿变性。
部分肝：肝小叶结构正常，肝细胞沿中央静脉呈放射状排列，部分肝细胞脂肪变性。
双侧肾：肾组织近曲小管变性明显，部分肾小球玻璃样变，间质血管扩张、充血，肾小管内未见蛋白管型，未见炎症细胞浸润。
3 分析说明
病理诊断：
（1）双侧肺栓塞[1]伴出血、水肿，喉轻度水肿。
（2）大脑及小脑脑膜血管扩张充血，脑实质轻度水肿。
（3）心脏心肌纤维间质轻度水肿变性，升主动脉及左右冠状动脉未见明显病理改变。
（4）肝脏细胞水肿，轻度脂肪变性。
（5）（双侧）肾组织轻度水肿变性。
结合本中心尸检所见及病理学检查，分析如下：
（1）被鉴定人黎某于2018年12月03日发生交通事故后，被送至怀集人民医院诊疗，当时的入院情况“无不省人事，无头痛、头晕。无恶心、呕吐，无心悸、气促、胸闷，无伤口流血”，诊断也没有说明其有颅脑损伤，且尸体检验颅内脑组织未见出血，故可排除颅脑损伤死亡。
（2）颈、项部表皮及肌群未见有损伤出血，颈椎椎体周围肌肉未见有损伤出血，颈椎完整，故可排除颈椎损伤死亡。
（3）尸体解剖见其左、右肺动脉内见及左、右肺内动脉均见大量血栓栓塞，右心室见长约6cm条索状血栓，其栓塞部位在左右肺动脉。加之某市人民医院出院记录中记载“患者诉于2018-12-23 8：35左右起床时出现一过性眩晕后，跌倒在地，扶起坐床后出现心悸不适，即予药物处理症状也没有好转，心率下降，血氧饱和度下肢，血压测不出，昏迷状，10：08分患者突发出现心跳骤停，即予心肺复苏、电击除颤、静推药物等一系列抢救措施，抢救至10时50分，患者仍未恢复自主心率，双侧瞳孔散大，双侧瞳孔6mm，对光反射消失，生理反射消失，床边心电图提示：全心停搏，于2018年12月23日10时50分宣布临床死亡”，说明被鉴定人黎某起病急驟，突发呼吸困难而引起猝死，过程十分短暂。
综合（1）、（2）、（3）分析认为，黎某符合肺动脉栓塞死亡。
（4）被鉴定人黎某于2018年12月03日发生交通事故后，被送至怀集人民医院诊疗，诊断脊柱骨折（腰1椎体压缩性骨折并骨性椎管狭窄，腰1、2椎体左侧横突骨折），说明其脊柱骨折与本次交通事故有直接关系，属轻伤并未危及生命，不属于致命伤。
但被鉴定人黎某因脊柱骨折（腰1椎体压缩性骨折并骨性椎管狭窄，腰1、2椎体左侧横突骨折），入院后择期行腰1椎体压缩性骨折切开复位+椎板切除椎管减压+胸12、腰2椎弓根钉内固定术，术后卧床活动限制，下肢深静脉血栓形成，突然的体位变动，可使栓子脱落，进而经循环系统流动，最终栓塞左右肺动脉，造成肺动脉内血流突然中断，使肺泡腔内进行气体交换的血流减少，继之左心回流血液减少，引起左心室搏出量明显下降，最后各重要器官组织缺血、缺氧导致死亡。分析认为：被鉴定人黎某因肺动脉栓塞死亡，而栓子是下肢深静脉内的血栓形成;由于脊柱骨折而限制活动，而突发的活动导致栓子的脱落从而导致肺动脉栓塞死亡，故本次的交通事故造成的脊柱骨折导致死亡的关系是诱因作用，建议本次交通事故损伤的参与度为1%-21%（仅供参考）。
参考文献
[1] 赵子琴，廖志钢，等.法医病理学[M].北京：人民卫生出版社，2009（7）：428-429.