[摘要] 要做好骨科患者围术期深静脉血栓的护理管理。术前评估、心理护理和健康教育为术前护理管理的主要措施，饮食和心理护理、病情观察、引流管护理、功能锻炼和药物预防为术后护理管理的主要措施，要通过合理饮食、保护血管、术前预防性护理、术后机械性预防性护理和肺栓塞的预防性护理以及基础护理、严密观察病情和溶栓护理做好深静脉血栓的预防和临床护理，避免和降低深静脉血栓的发生机会和对患者造成严重的危害。
[关键词] 骨科手术；围术期；深静脉血栓；护理管理
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）09（c）-0132-03
[Abstract] We should do a good job in the nursing management of deep venous thrombosis of patients with orthopedic surgery during the perioperative period， the preoperative evaluation， mental nursing and health education are the main measures of preoperative nursing management， and the dieting and mental nursing， disease observation， drainage tube nursing， functional exercise and drug prevention are the main measures of postoperative nursing management， and we should do a good job in the prevention and clinical nursing of deep venous thrombosis through the rational dieting， protecting blood vessel， preventive nursing before operation， mechanical preventive nursing after operation and preventive nursing and basic nursing of pulmonary embolism， closely observing disease conditions and thrombolytic therapy to avoid and reduce the occurrence chance of deep venous thrombosis and serious harm to patients.
[Key words] Orthopedic surgery； Perioperative period； Deep venous thrombosis； Nursing management
骨科手术可提高患者静脉血栓的发生机会，是围手术期死亡的一个主要原因，也是医院内非预期死亡的重要原因[1]。深静脉血栓是指在深静脉腔内血液未正常凝结，致使静脉管腔阻塞与静脉回流障碍[2]。研究表明，人工全膝关节置换术后深静脉血栓的发生率为40%～88%，全髋关节置换术后深静脉血栓的发生率为47.1%，病死率达2%[3]，总发生率水平在35%～75%之间[4]，极易诱发肺栓塞、脑栓塞，严重威胁患者的生命安全。所以必须做好骨科手术患者围术期护理管理，避免和降低深静脉血栓的发生机会和对患者造成严重的危害。
1 术前护理管理
1.1 术前评估
评估的重点对象是高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿肿胀、下肢静脉曲张、心功能不全和既往有深静脉血栓形成、偏瘫等骨科患者。应评估测量患者的双下肢大、小腿同一部位的周径，皮肤色泽，温度，感觉，脉搏搏动的强度；测定血浆D2聚体，血管B超，静脉造影等其他相关辅助检查。评估的目的是判定患者是否出现静脉血流滞缓、静脉血管壁损伤和血液高凝状态。患者术后麻醉药物致周围静脉扩张，血流缓慢，因切口疼痛或其他原因卧床时间长，下肢肌肉处于松弛状态，可致血液滞缓的发生。静脉血管壁的损伤包括化学性损伤、机械性损伤和感染性损伤。血液高凝状态是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状态和血小板黏连能力增高；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制水平均升高，纤维蛋白溶解减少；开放性创伤患者出血量多，应用止血药物后，可使血液呈高凝状态。
1.2 心理护理
耐心细致给患者解释有关病情的预防和发展后果，使其保持良好的心态正确对待疾病，起到其积极配合的作用。
1.3 健康教育
健康教育的内容包括：①讲解深静脉血栓的病因及危害性，早期活动的重要性。②讲解深静脉血栓常见的症状，如有不适时及时告知。③戒烟戒酒，多饮水，给予低脂、高纤维清淡饮食，保持大便通畅，出汗较多时及时补水，防止血液粘稠。④能下床的鼓励早期下床活动，不能下床者，鼓励在床上主动屈伸下肢促进血液循环。⑤衣着舒适，避免穿紧身衣。
2 术后护理管理
2.1 饮食和心理护理
患者术后应选择低脂、高纤维和易消化的食物，防止增加血液粘稠度。要食用适量的水果与蔬菜，保证大便通畅，防止腹压增高而阻碍下肢静脉回流。护士要积极进行术后健康教育，取得患者及家属的配合，消除其紧张、恐惧心理，保持良好心态。
2.2 病情观察
按时巡回病房，详细观察并记录患者的生命体征、血氧饱和度、比较患肢与健侧同一部位的周径、皮肤色泽、温度、感觉、脉搏搏动强度等病情变化情况。术后出现轻度肿胀是正常的，若向近心端发展凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈，皮肤有青紫及潮红等异常及时告知。
2.3 引流管护理管理
妥善固定并定时挤压引流管，保持引流通畅，避免引流管扭曲、堵塞，形成局部血肿。引流管的位置低于切口30 cm，防止逆行感染。记录量及颜色，一般术后当天引流的量在50～300 mL。过多色暗红先关闭引流管30～60 min再打开，如继续增多且色鲜红及时报告医生处理；过少检查引流管是否扭曲打折，24 h引流量小于50 mL时应拔管。
2.4 功能锻炼
适当抬高患肢，禁止单独垫枕在腘窝处和小腿下，避免影响深静脉血液回流。①术后第一天麻醉消失前给予患肢向心性按摩，麻醉消失后嘱患者进行股四头肌锻炼，3～5次/d，3～5 min/次。可进行足趾及踝关节的旋转运。②术后第2天可行直腿抬高训练，开始不离床面只做动作，高度慢慢增高，不超过45°。也可做空气压力波治疗。③术后第3天在主动锻炼的基础上进行关节的被动运动，如CPM机锻炼，鼓励能下床者早期下床锻炼。
2.5 药物预防的护理管理
皮下注射4000 u低分子肝素钙，2次/d；口服利伐沙班10 mg/d，硬膜外导管拔除6～10 h后开始使用，一般应用10～35 d，是预防术后深静脉血栓的首选药物[5]。
3 预防性护理管理
3.1 合理饮食
宜清淡、多食含维生素，粗纤维和低脂食物，忌食油腻、甜食，保持大便通畅。研究表明吸烟能收缩血管，造成血液滞留，损害血管内皮细胞，能促进血栓形成，所以患者应禁烟。
3.2 保护血管
静脉穿刺尽量在上肢完成，避免穿刺下肢静脉，特别是避免反复穿刺，尤其是左下肢，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍[6]。长期输液者最好应用静脉留置针。
3.3 术前预防性护理
为促进肺部血液循环，嘱患者多做深呼吸及咳嗽动作。鼓励患者下床主动活动，不能主动活动者应按摩小腿肌肉，足趾、踝关节进行被动运动，尤其是左侧，3～5次/d，20～30 min/次。
3.4 术后机械性预防性护理
具体方法有应用加压弹力袜或者间歇充气加压装置，借助机械性原理，使下肢静脉血流逐渐加速，减少深静脉扩张，保护静脉内膜损伤，避免足、股等部位的静脉血流迟缓，进而控制了术后深静脉血栓的出现。
3.5 肺栓塞的预防性护理
术后应密切关注患者的临床症状，对伴有咳嗽、呼吸困难、胸疼等患者给予生命体征监护、高流量给氧、建立静脉通路等针对性护理措施。
3.6 其他预防性护理
应及时为出血量较多的创伤性骨折者补充血量，防止血液浓缩，促进血栓形成。患肢注意保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛，造成血液淤积。
4 深静脉血栓患者的护理管理
4.1 基础护理
绝对卧床休息10～14 d，抬高患肢20～30°，同时膝关节微屈15°制动，禁止按摩、热敷、理疗和做剧烈运动，避免用力，以免栓子脱落并发肺栓塞。同时给予心理安慰，消除紧张情绪。给低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，避免用力。
4.2 严密观察病情
严密观察下肢肿胀程度及皮肤色泽、温度、感觉、脉搏搏动强度，并详细记录。观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞的征兆，如若出现立即给予半卧位，吸氧，通知医生。
4.3 溶栓护理
溶栓药物的化学性质大多不稳定，溶解后于常温下易失去活性，所以药物要现配现用，在用药期间应观察穿刺点有无出血倾向。每次拔除后按压15 min。
5 讨论
静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态以及创伤、长期卧床及应激反应等因素可以影响骨科手术患者发生深静脉血栓。其中创伤所致肢体水肿会损伤或压迫静脉，此时静脉内血流相对缓慢，激活凝血系统后使血液呈现出了高凝状态；应激反应会减少静脉血流、降低血流速度，极易引发血栓的出现。卧床时间超过5 d，便会减缓血流、增加血粘度。骨科手术实施过程中，受到麻醉药物的影响下肢末梢血液循环血量大幅度下降，出现肌肉松弛，下肢失去紧张性。一旦出现深静脉血栓，不仅影响手术疗效，还会增加患者身心负担，如未能实施有效的护理管理，会进一步增加深静脉血栓的发生率。深静脉血栓主要有下肢肿胀与疼痛等临床表现，如果未能及时治疗，则极易诱发肺栓塞，进而威胁患者生命安全[7]。因此，应重视骨科患者围术期深静脉血栓的护理管理。
骨科患者围术期深静脉血栓的护理管理包括术前准备、健康教育、心理疏导、运动锻炼，术后基础预防、机械预防、药物预防、患肢护理、疼痛护理及并发症预防等基本措施[8]。术前护理管理的重点是健康教育。主要是由于患者缺乏了解疾病的基本知识和手术治疗的必要性和重要性，受疼痛的影响会出现负性心态，这可降低患者手术治疗依从性，会增加患肢的损伤程度[9]。患者入院后，护士应指导其检查、用药等，告知术前相关事宜，如存在疑惑应积极询问，以缓解患者及其家属的不良心态，并使其逐渐形成积极的、乐观的治疗心态；护士应关注患者患肢的情况，协助其正确摆放，并加强巡视与检查，防止某一部位长期受压。
应结合患者的临床表现开展术后护理管理活动。骨科大手术患者发生深静脉血栓的高峰时间为1～4 d，发生的症状与体征主要为患肢肿胀。为及时掌握病情变化，护士应严密观察患者的各项生命体征，如患者主诉患肢伴有疼痛及肿胀感，经检查周径增大、皮温升高、皮肤潮红，此时可能发生深静脉血栓[10]。要密切观察患者患肢是否出现发亮、发白及浅静脉怒张等异常改变，密切观察患者是否出现心率加快、呼吸困难、胸痛等肺栓塞症状，发现后要及时处理[11]。在骨科患者围术期，护士应应落实各项预防性护理管理措施。应以药物预防为主，并辅助基础护理和机械预防，保证预防效果。术后应结合疼痛的程度，实施分散注意力止痛、按摩止痛或药物止痛等护理管理措施[12]。
综上所述，做好围术期护理管理能够保护和减少骨科手术患者的血管损伤，降低发生静脉血栓的风险，不仅减轻患者痛苦，缩短住院时间，显著降低了疾病负担。因此，有效的护理预防能大大减少深静脉血栓的发生，促进患者早日康复。
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（收稿日期：2016-06-27）