【摘 要】目的：探讨乳腺癌患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素，提出相应的预防护理措施，尽量减少栓塞并发症的发生。结论：乳腺癌患者根治术前治疗原发病，纠正身体各方面机能，术后早期诊断及科学、系统、合理的干预和治疗对保证手术效果、预防严重并发症具有重要意义。
【关键词】乳腺癌根治术后；下肢深静脉血栓形成；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）20--02
下肢深静脉栓塞（deep vein thrombosis，DVT）是乳腺癌术后严重潜在的并发症之一，乳腺癌患者血液的高凝状态，手术创伤大范围广及化疗药物的损伤，下肢深静脉血栓形成的危险呈上升趋势，影响患者术后的康复，甚至会因血栓脱落造成肺栓塞、脑梗死、血栓后遗综合征，影响患者生存质量甚至危及生命。
1 危险因素
1856年，Virchow[1]提出，深静脉血栓形成的三大因素是血流滞缓、血管内膜损伤和血液高凝状态，目前仍被各国学者公认。
1.1 患者相关因素
1.1.1 年龄和原发病 流行病学调查资料证实，DVT的发生率随着年龄的增大而升高，可能原因是年龄增大活动减少、肌张力减低、凝血因子活性增高等；另外，糖尿病、高血压、高血脂等慢性病都是导致DVT发生的危险因素。
1.1.2 性别相关因素 乳腺癌患者多为女性，凝血系统对雌激素非常敏感，可引起纤维蛋白原、凝血因子、血小板黏附和聚集等的增加，是女性患者DVT的一个特殊因素。
1.1.3 疾病相关因素 近年来，研究结果证实恶性肿瘤可以释放促凝物质，提高血液凝血因子的活性，恶性肿瘤患者普遍存在血液高粘、高凝、高聚状态。有研究提示乳腺癌患者发现血浆比粘度、红细胞比粘度、红细胞聚集性增加患者血液的高凝状态，血浆纤维蛋白原和血小板计数明显升高，而抗凝物质如抗凝血酶、C蛋白及S蛋白浓度却低于正常。
1.1.4 手术相关因素 手术过程的静卧和术后卧床，下肢静脉通过下肢肌肉泵回流作用减弱也是导致下肢深静脉血栓的重要因素。围手术期机体处于应激状态及手术对机体的损伤，刺激了内源性和外源性凝血途径，组织因子释放，促进血小板聚集等而致使血栓形成。
1.1.5 化疗相关因素 目前越来越多的使用新辅助手段治疗乳腺癌，化疗药物对血管内皮细胞的毒性作用、诱导高凝状态、抑制纤溶活性、肿瘤细胞坏死等因素有关。另外，手术前后化疗反复进行静脉穿刺或PICC穿刺置管造成血管内膜的损伤，使患者中下肢深静脉血栓的发病率明显增高。
2 预防及护理
2.1 预防
2.1.1 促进静脉血液回流 手术当天指导督促患者做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、抬腿等活动[2]，必要时穿减压弹力袜或下肢气泵治疗，术后24小时后督促患者下床活动，促进下肢血液回流；保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关[3]，并避免排便时腹内压增高；保持心情舒畅，避免心情欠佳引起神经调节功能紊乱。
2.1.2 防止血管内膜的损伤 提高静脉穿刺技能，避免在同一静脉进行反复穿刺，如局部出现炎症反应重建静脉通路，术后尽早拔出术中下肢静脉输液通路，改为上臂或颈外静脉穿刺输液；PICC置管应每日冲管并定期维护，确保其安全有效使用；输注刺激性药物时，应遵医嘱进行稀释，输注后用生理盐水冲管，并观察用药后的反应。
2.1.3 防止血液高凝状态 给予低盐、低脂、低糖饮食，鼓励患者多饮水，避免血液粘稠度增高，增加纤维性食物的摄入，预防便秘[4]；术后止血药物应控制剂量和用药周期，术前、术后检测凝血四项显示凝血情况，观察患者有无高凝狀态，如患者出现小腿胀痛且行走时加重，行彩色多普勒超声检查，确诊为深静脉血栓形成立即给予抗凝溶栓治疗。
2.2 护理
2.2.1 围手术期的护理 患者围手术期护理非常重要，可有效降低手术病人术后深静脉血栓形成的风险及提高患者生存质量[5]，做好充分的术前准备及围手术期健康宣教，讲解术前、术中、术后注意事项及早期功能锻炼的重要性，让患者积极配合安全渡过围手术期。按乳腺癌术后护理常规密切观察患者术后情况及下肢皮肤颜色、温度，有无沉重、酸胀、疼痛、浅静脉怒张等情况并及时报告医生。溶栓治疗前向患者家属介绍治疗目的、方法及注意事项，以取得患者及家属的配合。
2.2.2 患肢护理 如已形成下肢深静脉血栓，急性期嘱病人绝对卧床休息，制动，抬高患肢高于心脏水平20°～30°，膝关节屈曲15°，利于静脉回流，减轻患肢肿胀[6]，患肢注意保暖，禁止患肢按摩及热敷，避免用力排便，以防栓子脱落；观察患肢颜色、肿胀程度、末梢循环，每日测量并对照患肢不同平面的周径；由于患肢循环差，受压后易引起褥疮，应加强基础护理。
2.2.3 心理护理 患者手术创面大，输液及引流管多，加之下肢制动、疼痛、肿胀，病人出现焦虑紧张情绪，护士应主动与病人交流，认真做好心理疏导及相关疾病知识介绍，缓解患者及家属的紧张焦虑情绪，积极地配合治疗及护理。
2.2.4 溶栓护理 应用尿激酶，通过周围静脉微量泵泵注的方法连续使用治疗，溶栓前检查患者血常规、血气分析、血氧饱和度、心电图、凝血酶原时间等，溶栓后病人不宜过早下床活动，患肢不能过冷、过热，以免部分溶解的血栓脱落。在用药过程中，密切观察有无出血征象，询问患者有无头痛、呕吐，有无意识障碍等情况，以判断颅内出血倾向；观察口腔粘膜、鼻、牙龈有无出血，关节肿胀、疼痛等，观察皮肤、穿刺点有无渗血或出血；观察大小便的颜色，有无黑便、血便、血尿。遵医嘱及时查凝血酶原时间，凡有出血倾向和凝血酶原时间异常及时处理。如患者突感呼吸困难、胸闷、深呼吸胸痛、咳血等应警惕肺栓塞，立即使患者平卧，高浓度氧气吸入，避免深呼吸、咳嗽和剧烈活动，并报告医生进行CT检查及处理。
3 体会
下肢深静脉血栓是乳腺癌术后严重潜在的并发症，肿瘤的手术治疗及化疗也是导致下肢深静脉血栓的重要因素。患者围术期的应激与术中术后制动，体内凝血、抗凝血及溶栓系统的异常，静脉血管的损伤等，又可增加患者血液的淤滞、高凝状态。因此充分了解并做好下肢深静脉血栓形成的危险因素及措施，术前治疗原发病，纠正各器官机能，术中避免下肢受压，减少组织损伤，术中术后保持水电解质平衡、及时纠正脱水、避免使用不必要的止血药，保证充足的血容量、降低血液粘稠度； 术后鼓励患者尽早下床活动，卧床期间进行下肢各关节的活动，必要时使用弹力袜或弹力绷带及下肢气泵治疗，促进下肢静脉血液回流；手术前、后应用化疗药时，均应同时应用保护血管的药物，减轻化疗药物对血管的刺激；血液处于高凝状态时预防性应用抗凝口服药物。另外，在整个治疗过程中，护士要积极配合医师细心对病情的观察，以免延误患者治疗，及时发现，早期诊断，及早治疗，并选择正确的治疗方法，是避免下肢静脉血栓蔓延扩展或血栓脱落导致肺栓塞危及生命的关键。
参考文献
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