·综述·
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【摘要】 COPD是以持续呼吸道症状和持续气流受限为特征的慢性疾病。COPD常发生多种并发症，其中肺血栓栓塞症（PTE）是COPD患者的严重并发症之一。由于COPD合并PTE的临床表现不典型，且与COPD的症状部分重叠，易造成疾病的误诊、漏诊，严重影响患者预后及转归。该文通过对COPD合并PTE的流行病学特征、危险因素、发病机制、临床表现、诊断、临床防治及预后进行综述，以期进一步推动COPD合并PTE的临床诊疗。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；肺血栓栓塞症
【Abstract】 Chronic obstructive pulmonary disease （COPD） is a chronic disease characterized with persistent respiratory symptoms and persistent airflow limitation. COPD can yield multiple complications and pulmonary thromboembolism （PTE） is one of the serious complications of COPD patients. It is likely to make a misdiagnosis and miss the diagnosis of COPD combined with PTE due to atypical clinical manifestations and overlap with partial COPD symptoms， which significantly affect the clinical outcomes and prognosis of COPD combined with PTE patients. In this paper， the epidemiological characteristics， risk factors， pathogenesis， clinical manifestations， diagnosis， clinical treatment and prevention， prognosis of COPD complicated PTE were reviewed， aiming to enhance the clinical diagnosis and treatment of COPD complicated with PTE.
【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease； Pulmonary thromboembolism
COPD是以持續呼吸道症状和持续气流受限为特征，与气道和（或）肺对有害颗粒或气体的异常反应有关的常见疾病[1]。近年来其患病率和病死率不断升高，40岁以上人群中COPD的患病率高达8.2%[2]。据WHO预计，到2030年COPD将成为全球致死病因第3位，仅次于缺血性心脏病和脑血管疾病[3]。
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的一类疾病或病理生理综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、空气栓塞等，其中PTE是最常见的类型。PTE是COPD患者发生率相对较高的严重并发症之一，发生率在3.3% ～61.0%不等[4]。COPD合并PTE的临床表现与COPD的症状部分重叠，尤其是与不明原因的COPD急性加重（AECOPD）者，均可表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，这使得两者不易区分，导致PTE的误诊、漏诊。因此对于COPD患者，充分认识发生PTE的可能，对于改善患者预后具有重要意义。本文主要围绕COPD合并PTE的流行病学特征、危险因素、发病机制、临床表现、诊断、临床防治及预后进行综述。
一、COPD合并PTE的流行病学特征
COPD合并PTE的确切发病率尚不清楚，在各文献报道中COPD合并PTE的发生率波动幅度较大，范围为12.3% ～29.1%，其原因一方面可能是由于不同的研究方法或样本量所致；另一方面可能与COPD不同的严重程度及AECOPD不同的病因有关；另外，不同种族也可能影响发生率。一项以台湾人口为基础的回顾性队列研究显示，COPD合并PTE的发生率为12.31%[5]。有研究表明，AECOPD合并PTE的发生率达18% ～25%，其较高的发病率考虑是由于炎症标志物如细胞因子（IL-1、IL-4、IL-6、IL-10、IL-13等）的增加所致[6-8]。国内一项荟萃分析结果表明，不明原因的AECOPD发生PTE的概率比已知病因的AECOPD患者高1.8倍，该研究结果显示已知病因的AECOPD患者PTE的发生率为15.8%，而不明原因的AECOPD患者PTE的发生率高达29.0%[9]。国外一项系统回顾结果显示不明原因的AECOPD发生PTE的概率约为16%，并指出在出现胸膜炎性胸痛、心力衰竭和没有明确感染源的COPD患者中应高度警惕PTE的发生[10]。土耳其的一项前瞻性研究结果显示PTE的发生率为29.1%[11]。Morgan等[12]的病例对照研究表明COPD合并PTE的风险随着COPD严重程度的增加而增加。有文献报道欧洲人群COPD发生PTE较亚洲人群多见[13]。
二、COPD合并PTE的危险因素
COPD是PTE的危险因素之一，PTE也可引起AECOPD，两者互相影响，互为因果，因此AECOPD的诊断需排除PTE[14]。截至目前，国内外研究显示仍无确切的因素可提示COPD合并PTE，且COPD合并PTE的研究多为回顾性研究，前瞻性研究较少。2014版欧洲心脏病协会PTE诊断指南指出，卧床≥3 d、年龄的增长、长时间坐位静止不动、肥胖、高血压病等属于PTE的弱诱发危险因素，充血性心力衰竭或呼吸衰竭、感染、表浅静脉血栓形成等属于中等诱发危险因素，近3个月内心肌梗死、既往静脉血栓栓塞、下肢骨折等属于强诱发危险因素[15]。与单纯PTE相比，COPD合并PTE是多种危险因素共同作用的结果，其中既存在弱诱发危险因素又存在中等诱发危险因素。王同生等[16]表明长期卧床（≥7 d）、双下肢不等粗>1 cm、深静脉血栓形成、D-二聚体增高以及PCO2下降>5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的患者发生PTE的比率明显升高。Akpinar等[11]的研究表明AECOPD患者并发PTE与性别并无显著关系，而与胸膜炎性胸痛、下肢不对称呈正相关， 并指出肥胖和长期卧床是并发PTE的独立预测因素。有研究者表明COPD患者存在的合并症越多，如心力衰竭、肺炎、慢性肾功能不全等，PTE发生的风险就越高[13]。Johannesdottir等[17]的研究表明，在使用糖皮质激素治疗AECOPD患者时，发生PTE的风险增加，尤其在初始治疗时，可能与治疗初始时凝血因子和纤维蛋白原水平增加有关。