【摘要】 目的 探讨胸心血管外科常见为重患者的监护及处理。方法 分析胸心血管外科常见疾病如急性冠脉综合征、气胸、上消化道大出血、肺栓塞、主动脉夹层，提出相对应的监护及处理方法。结果 不同的胸心血管外科为重患者监护及处理各异，需要区别对待。结论 胸心血管外科患者常出现严重威胁患者生命的危重病情，需要对患者进行严密监护，并采用相对应的治疗方式进行对症处理，以提高患者生存率。
【关键词】 胸心血管外科；危重；监护；处理
胸心血管外科危重患者较多，且病情危重、复杂、变化较快，随时可能发生生命危险，故需要持续观察患者病情变化，对其进行全面的监护与治疗，这就需要临床一线医生明确胸心血管外科的常规监护，对接诊患者能做到第一时间对症处理，同时也要做好患者的基础生理及生活需要，预防并发症，达到最佳的恢复状态，从而使患者尽快康复。
1 危重患者的监护
其主要内容是对危重患者进行全方位的严密监测，对患者临床症状进行综合分析以作出正确诊断，主要内容包括：①循环系统监测：心电图是常规监测项目，主要是为了解心率的快慢及心律失常类型、心肌缺血的判断；血流动力学监测可反映患者的循环状态，为临床诊断和治疗提供可靠的依据，在手术过程中，维持危重患者的循环功能稳定是十分重要的，当肺毛细血管楔压(PCWP)低于10 mm Hg则表示心脏前负荷降低，有效循环血量不足，当PCWP高于18 mm Hg时则说明心脏负荷升高；当心肌收缩性降低时，则心脏指数和左心室排血做功指数降低。②呼吸功能监测：主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损伤程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。③水、电解质和酸碱失衡的调控：体液和酸碱的动态平衡是维持人体内环境稳定和正常生理功能的必要条件，在危重患者，因某种病因和病理生理改变，使其自身调控能力受到限制或完全丧失，严重可危及患者生命。酸碱失衡还涉及到多系统的相互交叉影响，不仅可使生理功能发生障碍，而且可影响机体对药物治疗的反应。故在手术过程当中，需要根据生理和病态对体液和电解质的需求以及临床监测所获得的实际参数维持体液和电解质出入量的平衡，维持血管内晶体和胶体渗透压的正常和稳定，维持酸碱平衡，避免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。
2 危重患者的处理
2.1 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) ACS大多是由慢性稳定性心肌缺血演变恶化引起冠心病急性发作的临床类型，其发病是一个动态演变过程。主要分为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心绞痛、ST段抬高型心绞痛。入院后10 min内应该行心电监护，包括12导联心电图(ECG)在内的快速检查评价，绝对不应超过20 min，到达医院至开始治疗时间应短于30 min；对于怀疑急性心肌梗死(AMI)的患者应吸氧，开放两个静脉通道，进行ECG和血压监测；对于血压正常或者偏高的患者，应给予舌下含服及静脉滴注硝酸甘油，因硝酸甘油可解除冠脉痉挛，减轻心脏前后负荷，降低心肌氧耗量，挽救濒死心肌及缩小梗死范围；对于烦躁不安，应用硝酸甘油胸痛持续的患者，可给予小剂量吗啡或杜冷丁；嚼服拜阿司匹林300 mg，AMI治疗中单独应用拜阿司匹林可降低35 d内死亡率达23%；对于有心律失常患者应给予相应的抗心律失常制剂，常见为室性心律失常，一般给予利多卡因静脉滴注治疗；休克的患者应给予多巴胺静脉滴注，尽量能使血压达正常范围之内，再送入导管室或ICU病房；有心力衰竭的患者可给予患者速尿、多巴酚丁胺静脉推注，若血压偏高，可给予酚妥拉明或乌拉地儿静脉滴注，亦可同时给予吗啡2 mg静脉滴注。
2.2 气胸 患者入院后应及时抽血查血气分析；并行痰培养及药敏实验、痰找结核杆菌或癌细胞；对患者进行血尿常规、血糖、血电解质、肝肾功能进行实验室检查；行胸部X线、心电图、胸部CT检查。闭合性气胸时间较长且积气量少得患者，不需要特殊处理，一般在1~2周内自行吸收。大量气胸需要进行胸膜腔穿刺抽气，或行闭式胸腔引流，促进肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。开放性气胸应使用无菌辅料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎。转运途中，如果伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，则应在呼气时开放敷料，排除高压气体，至医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，预防感染，如怀疑有胸腔内脏损伤或进行性出血，则需要行开胸探查术。张力性气胸需要使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单项活瓣装置；使胸腔内高压气体易于排除，外界空气不能进入胸腔，病情稳定后行闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。待漏气停止24 h后X线证实肺已膨胀，方可拔除［2］。持续漏气而肺难以膨胀时则应考虑开胸探查。
2.3 上消化道大出血 入院后迅速完善相关检查，并开通两个静脉通道，给予患者持续心电血压脉搏检测，持续吸氧对症处理。首先补充血容量抗休克治疗，输液时可快速输入晶体液1000~2000 ml，如不能维持血压，则需要输入全血或其他胶体液。另外应积极纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，用药应根据血气分析结果；应用止血药物，通过胃管可注入冰盐水，内加肾上腺素0.02 mg/ml反复灌洗，全身使用血管加压素可使内脏小动脉收缩，减少血流量；病因处理：胃十二指肠溃疡出血如果患者年龄小于30岁，出血多可自愈，年龄大于45岁，病史较长，多系慢性溃疡，出血很难自愈，应采取胃大部切除术。门脉高压引起的上消化道出血常为食管曲张静脉破裂所引起，可采用三腔二囊管压迫止血，无效可急诊断流或分流术，应激性溃疡可采用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。胃癌患者合并出血，则应根据具体病情行根治性尾大部切除或全胃切除术。对于原因不明的上消化道出血，经积极非手术治疗后，血流动力学仍不稳定者应考虑早期行剖腹探查，以期找出原因，进行止血；对于溃疡出血和防止高危患者再出血，可使用内镜进行治疗，对于曲张静脉出血可行急诊内镜下硬化剂注射和胶圈套扎，治疗无效可行急诊经颈静脉肝内门体分流术；内科治疗或内镜治疗失败的患者或高龄有再出血可能的患者可行手术治疗，直接缝合出血的血管或行胃切除或溃疡病灶切除或胃十二指肠动脉结扎。
2.4 肺血栓栓塞症 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称［3］。患者可表现出呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、咯血等症状，入院后应行抽血急查血常规、乳酸脱氢酶、D,二聚体；查胸部X线平片及螺旋CT、超声心动图必要时可行肺动脉造影。对于高度怀疑或确诊的PE患者，应进行严密监护，检测呼吸心率血压、ECG及血气的变化，绝对卧床，保持大便通畅，以防栓子再次脱落。对于有焦虑、胸痛、发热、咳嗽的等症状可给予镇静、止痛、镇咳等相应的对症处理；给予患者呼吸循环支持治疗，采用鼻导管或面罩吸氧，当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管行机械通气；补液治疗中应注意给入液体量，保护心功能；迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重肺栓塞患者的病死率和复发率。溶栓时间窗一般定为14 d以内，在肺栓塞确诊的前提下尽早开始溶栓，注意个体化的原则，掌握适应证和禁忌证，用药前应充分评估出血的危险性；因肺栓塞常有反复发作，故应抗凝治疗，可有效预防血栓再发生，目前临床常用的有低分子肝素及华法林；若经过保守治疗无效的紧急情况，应在符合适应证的前提下行肺动脉血栓摘除术。
2.5 主动脉夹层 主动脉夹层分为急性期、亚急性期和慢性期。临床症状凶险、病死率高。入院后应迅速完善血象检查、心电图、X线胸片、超声心动图、胸部大血管CT检查。当怀疑主动脉夹层时，应将患者绝对卧床休息，严密监测生命体征和血管受累征象，迅速送入ICU病房，给予有效止痛、镇静和吸氧治疗；给予患者静脉使用大剂量吗啡或盐酸哌替啶；血压升高者应迅速静脉应用降压药物，将收缩压降至100~120 mm Hg左右，遏制主动脉夹层的迅速扩展，维持主要脏器的供血，使用美托洛尔减少心肌收缩力；急性期夹层＞5 cm或有并发症的急、慢性期患者均应手术治疗［4］；Ⅲ型患者适宜手术的的采用介入治疗。
参 考 文 献
［1］ 江雯珑, 熊旭东. 非ST段抬高急性冠脉综合征早期介入时机研究. 中国实用内科杂志, 2011, 31(7):546,547.
［2］ 季秋平.胸腔闭式引流胸膜粘连治疗气胸复发临床观察. 中外医疗, 2011, 04:8, 10.
［3］ 王吉耀主编.内科学.第1版.北京: 人民卫生出版社, 2005:61.
［4］ 陈伟, 艾斯卡尔•沙比提, 木拉提•瓦克力. Bentall手术治疗胸主动脉瘤和主动脉夹层54例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2011, 18(4):379.