摘要：目的 系统评价新型口服抗凝药与维生素K拮抗剂比较治疗急性静脉血栓栓塞的有效性和安全性。方法 计算机检索Pubmed，Embase，clinical trial registries和the Cochrane Central Register of Controlled Trials，中国生物医学文献数据库（CBM），中文期刊全文数据（CNKI），检索时限为建库至2014年12月15号，由2名评价员按照纳入排除标准独立筛选文献、提取资料及评价文献质量后，用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 Meta分析结果提示：新型抗凝药与维生素K拮抗剂相比重要出血率更低。结论 新型口服抗凝药在重要出血风险方面明显低于维生素K拮抗剂，但在静脉血栓栓塞复发、非致命性肺栓塞、全因死亡率方面不劣于维生素K拮抗剂。
关键词：新型抗凝药；维生素K拮抗剂；急性静脉血栓；meta分析；随机对照试验
静脉血栓栓塞包括了肺栓塞和下肢深静脉血栓，是心血管疾病致死和致残的重要原因之一[1]。我们我们对新型口服抗凝药与维生素K拮抗剂在治疗急性静脉血栓栓塞的有效性和安全性进行了荟萃分析，为临床决策提供最佳证据。
1 资料与方法
1.1研究设计 随机对照试验（RCT），文种限中、英文。
1.2研究对象 临床确诊为急性静脉血栓栓塞（下肢深静脉血栓，肺栓塞，或两者均有），包括临床诊断及影像学检查符合急性静脉血栓栓塞临床诊断标准，所有患者均>18岁。
1.3干预措施 试验组：新型口服抗凝药治疗；对照组：维生素K拮抗剂治疗。
1.4结局指标 首要有效性结局为急性静脉血栓栓塞复发，首要安全性结局为重要出血。次要有效性结局为非致命性肺栓塞，次要安全性结局为全因死亡率。
1.5排除标准 ①重复发表文献；②文中未提供原始数据，联系原文作者也不能获得有用数据者；③综述、个案报道、动物实验、非临床随机对照试验。我们排除了直接凝血酶抑制剂希美加群，因为其肝毒性已于2006年退出了市场。
1.6文献筛选 资料提取与质量评价：由2名评价员按照纳入排除标准独立筛选文献、提取资料及评价文献质量，如遇分歧，则讨论解决或交第三方裁解。用设计好的数据提取表来提取资料，包括研究发表年份、女性比例、平均年龄、治疗时间、血栓史、随访时间、失访率等。纳入研究的方法质量学采用Cochrane系统评价员手册5.1.0版针对RCT的偏倚风险评估工具进行评价。
2 结果
2.1文献检索结果 初检得到2083篇文献，经逐层筛选最终纳入10篇RCT，共31567名患者。
2.2 Meta分析结果
2.2.1有效性的Meta分析 纳入了10个RCT，固定效应模型Meta分析结果表明，新型抗凝药在防止静脉血栓复发方面不劣于维生素K拮抗剂（RR=0.90；95%CI=0.78～1.03），其中利伐沙班（RR=0.78；95%CI=0.60～1.01），阿哌沙班（RR=0.84；95%CI=0.61～1.16），达比加群（RR=1.18；95%CI=0.86～1.60）以及依度沙班（RR=0.89；95%CI=0.71～1.12）。在非致命性肺栓塞方面，新型口服抗凝药与维生素K拮抗剂无明显差异（RR=1.02；95%CI=0.82～1.27），其中利伐沙班（RR=1.15；95%CI=0.77～1.74），阿哌沙班（RR=1.04；95%CI=0.62～1.76），达比加群（RR=1.20；95%CI=0.71-2.04）以及依度沙班（RR=0.83；95%CI=0.57～1.21）。
2.2.2安全性的Meta分析 纳入了10个RCT，随机效应模型Meta分析结果表明，新型抗凝药中比维生素K拮抗剂重要出血率低，其差异有统计学意义（RR=0.69；95%CI=0.51～0.93），其中利伐沙班（RR=0.81；95%CI=0.46～1.41），阿哌沙班（RR=1.02；95%CI=0.14～7.61），达比加群（RR=0.68；95%CI=0.47～0.98）以及依度沙班（RR=0.89；95%CI=0.62～1.27）。固定效应模型Meta分析结果表明，新型抗凝药与维生素K拮抗剂全因死亡率无明显差异（RR=0.97；95%CI=0.81～1.15）。
3 讨论
本篇Meta分析对新型口服抗凝药和维生素K拮抗剂在治疗急性静脉血栓栓塞的有效性和安全性进行了对比，得出在重要出血风险方面新型口服抗凝药明显优于维生素K拮抗剂，在防止静脉血栓复发、肺栓塞和全因死亡方面无明显差异。
我们最有意义的发现在于得到了新型抗凝药比起维生素K拮抗剂具有更低的重要出血风险，除此之外，新型抗凝药还有很多优点。比如，起效快；不受食物的干扰；与其他药物相互作用较少；不需要常规监测凝血项（INR等）；使用方便医从性好；利伐沙班有较短的半衰期，在紧急情况下需要停止抗凝时将表现出一些优势；同时利伐沙班对血小板聚集和肝脏毒性无明显影响等。但服用新型抗凝药后的消化道反应（上腹部疼痛、消化道出血、胃炎等）也值得我们去重视，在一篇新型抗凝药治疗房颤患者的研究中提到，达比加群比华法林表现出更高的消化道出血风险；使用新型抗凝药需对肾功能进行监测；在中到重度的肝功能损害患者中，新型抗凝药为禁用[1]。
综上所述，新型口服抗凝药在重要出血风险方面明显低于维生素K拮抗剂，但在静脉血栓栓塞复发、非致命性肺栓塞、全因死亡率方面不劣于维生素K拮抗剂。新型口服抗凝药和维生素K拮抗剂各有优劣，在临床抗凝治疗中需据患者自身情况选择合适药物，通过本文希望可以给临床工作者提供一些抗凝依据。
参考文献：
[1]Sattari M，Lowenthal DT Novel oral anticoagulants in development：Dabigatran，Rivaroxaban，and Apixaban[J].Am J Ther，2011，18（4）：332-338.
[2]Kearon C Natural history of venous thromboembolism[J].Circulation，2003，107（23 Suppl 1）：I22-30.
[3]Ginsberg JS Management of venous thromboembolism[J].N Engl J Med，1996，335（24）：1816-1828.
编辑/赵恒德