【摘要】 急性胸痛主要包括心源性胸痛、非心源性胸痛两类，按照预后可分为致死性及非致死性，胸痛三联征是诊断的要点。急性胸痛的诊断主要包括经验性诊断、影像学检查、心电图、标志物检查等。以下就急性胸痛的诊断方法、主要致死性胸痛及非致死性胸痛的诊断要点进行综述。
【关键词】 急性胸痛； 急诊； 诊断； 进展
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.097 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）03-0183-03
胸痛是一种常见症状表现，也是急诊科收治的最常见的危重症表现之一，许多高致死性疾病都以胸痛为首发症状表现，或伴有胸痛，其中又以心源性猝死危害最大[1]。文献[2]报道显示，我国心源性猝死发病率约为41/100 000，特别是近年来青年人心源性猝死发病率明显上升，约1/3为30岁以下人群，以高压力职业人群为主。除心源性猝死外，肺动脉栓塞、急性心肌梗死等都威胁患者的生命安全[3]。这些致死性疾病往往都有明显的治疗时间窗。如何快速高效地鉴别诊断急性胸痛病因，争取治疗时机，对于降低胸痛死亡率、改善患者预后具有重要意义。本次研究试就胸痛的急诊诊断方法进行综述。
1 急性胸痛的概述
急性胸痛是急診就医的常见原因，不同地区调查数据存在较大的差异，在美国急性胸痛是成年女性首位症状表现，是男性最常见急诊原因，占急诊患者的5%～20%[4]。在我国因老年人口比重不断上升，急性胸痛患者逐年上升。急性胸痛前三位病因为急性冠脉综合征（ACS）、肺动脉栓塞、急性主动脉综合征（AAS），另外，非血管性疾病如食管炎等都可能引起胸痛。急性胸痛死亡率高于其他症状急诊入院者，在美国心肌梗死漏诊是急诊医疗纠纷的首位原因。对于高危因素的急性胸痛，鉴别诊断急性冠脉综合征、肺动脉栓塞、急性主动脉综合征并不困难，如肺动脉栓塞往往与大手术、下肢深静脉血栓、恶性肿瘤等关系密切，急性冠脉综合征往往伴有典型的心电图改变、心绞痛症状。但并非每位患者临床表现、检查结果都为典型性，对于中度危险因素患者，临床表现存在相似性，每种疾病都存在特异性表现，如无症状心肌梗死，鉴别诊断较困难。
2 急性胸痛诊断
2.1 经验性诊断
经验性诊断，即主要依赖于病史、体格检查、临床表现、流行病学特征、危险因素等综合诊断。有经验的医师在鉴别诊断急性胸痛上的效率往往高于经验不足的医师[5]。疾病诊断本身是一种循证的过程，不同医师的思维评判能力、循证能力、对诊断流程的把握能力、信息收集能力、诊断经验等不尽相同，这直接影响诊断的能力水平。目前尚无关于不同医师诊断急性胸痛效用对比研究，但院间对比并不少见，医师的业务能力是造成院间急性胸痛诊断效用差异的主要原因之一。
2.2 影像学检查
影像学检查是鉴别诊断急性胸痛的主要方法，首选CT，近年多层螺旋CT被广泛用于胸痛的检查，扫描速度、成像质量有了很大的提高，双源CT时间分辨率提高至83 ms，许多学者致力于胸痛特别是胸痛三联征的低剂量扫描研究[6]。一站式CT造影成像在急性胸痛诊断中地位越来越明确，基本不可替代，可减少用于评价冠状动脉、主动脉、肺动脉疾病的多次单一CTA检查。相较于单一动脉CTA，源于心电门控CTA检查，能够有效地减少伪影[7]。在急诊科，TRO CTA可用于评估胸痛的病因，具有早期诊断的价值，国外文献[8]研究显示，其对急性胸痛的敏感性阳性预测值在85%以上，阴性预测值特异性在96%以上，对于中低危险因素的急性胸痛预测值甚至可达到99%，多排螺旋CT具有较高的阴性预测价值。一站式CT还可有效地减少检查次数，缩短检查时间，医疗费用，对于急诊科患者而言，是一种经济有效的检查模式。文献[9]调查研究显示，TRO CTA可减少70%～80%的额外用于心脏病的检查费用，随访未发现副作用。限制该技术的应用主要为辐射剂量问题，1次TRO CTA检查男性辐射量在14.7～19.3 mSv，女性16.7～21.9 mSv，128层螺旋CT检查接受剂量有所下降，超过10 mSv射线剂量致癌率约为1/1 000，TRO CTA检查致癌率约为1/2 000，女性致癌风险相对较高，乳腺对射线损伤较敏感。许多学者致力于降低辐射剂量的TRO CTA技术，通过调整管球电压、管球电流、输出时间、心电门控及术后等方法降低X线输出量[10]。MR技术发展迅速，模式众多，设备性能不断提高，用于诊断急性胸痛的敏感性较高，但受限于检查的条件，一般不推荐作为急诊科的检查设备，主要用于肺栓塞的诊断，采用模式包括MRA、MRI/MRPP等，3D CE MRPA技术的应用极大地提高了空间分辨率，有助于发现肺动脉栓子，指导临床治疗，MR成像不受病人的呼吸运动、配合影响，在急诊情况下也可获得较好的显像质量。超声具有快速、廉价、重复性、普及率高的优点，但在急性胸痛诊断中应用较少，主要用于获得间接表现辅助诊断肺栓塞，一般采用颈内超声以提高诊断的效用。
2.3 心电图
心电图在急性胸痛中的诊断价值较高，特别是在诊断急性ST段抬高型心肌梗死中的价值不可替代。特别是近年来，心电图数字化技术开始用于临床，基于数字化管理，可有效地分析心电图特征，采用计算机辅助诊断，提高鉴别诊断效率。一项基于9篇文献1 660例患者的Meta分析显示，采用动态心电图较常规心电图诊断心肌缺血效率明显上升[11]。文献[12]对照研究显示，采用心电图数字化诊断系统，明显提高了工作效率、描述准确率，试验组心电图工作效率、科室医师工作效率均达到100%，几乎无失误。
2.4 标志物检查
标志物检查主要是指血清标志物，检测速度快、灵敏度高，已成为辅助诊断急性胸痛不可或缺的方法，常用的诊断标志物包括心肌损伤标志物、纤溶与凝血标志物、炎症标志物等，且不断有新的标志物被发现[13]。不同指标在不同疾病诊断中的价值将在下文中在进行具体论述。
2.5 其他
其他急性胸痛诊断方法，主要为体格检查，如平板试验、应激实验、经验式用药等，但具体价值并不明显，同时部分还存在一定的风险。
3 主要疾病的诊断方法
3.1 致命性胸痛
3.1.1 急性冠脉综合征 文獻[14]Meta分析显示，D-二聚体水平检测科用于急性心肌梗死诊断，与超敏C反应蛋白诊断价值相近，急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、STEMI、NSTEMI三类。不同患者胸痛特点不尽相同，胸痛部位、特点、放射性及体征对于诊断具有一定的意义，不稳定型心绞痛在安静状态下心绞痛症状多变，与运动、应激无明显相关性，可对硝酸甘油不敏感。绝大多数STEMI发病前有先兆，如不稳定型心绞痛，有濒死感，不典型表现也不少见，症状不典型是误诊的主要原因，应根据病史鉴别诊断。心肌标志物在急性冠脉综合征中的诊断价值较高，心肌标志物上升是AMI的主要鉴别方法。一项基于24篇文献的Meta分析显示，微小RNA早期诊断中国急性心肌梗死的效果较好，总miRNAs的合并Sen、Spe和SROC面积分别为0.73、0.82、0.878 3，这是一种新型的心肌损伤标志物，mRNA-133对早期AMI具有较好的诊断价值，SROC达到0.939 1[15]。另一项基于11篇文献的Meta分析显示，肌酐蛋白单独与联合和肽素早期诊断NSTEMI效果较好，联合诊断敏感性为90%，特异性较低为60%，单独应用肌钙蛋白特异性为87%，肌钙蛋白AUC为0.891[16]。除心肌损伤标志物外，胱抑素、缺血修饰蛋白等指标也用于辅助诊断急性冠脉综合征，可与其他指标互补，受其他个体因素影响，与血管壁损伤关系密切，但相关研究较少，其在急性冠脉综合征中的诊断价值仍有待大样本、多中心研究证实[17-18]。心电图在急性冠脉综合征的诊断价值较高，不仅可鉴别诊断，还可评估疾病严重程度，指导临床治疗，进行疗效评估。不同导联在急性冠脉综合征中的诊断意义不尽相同，近年来就aVR导联ST段偏倚的研究较多，可对急性冠脉综合进行分层，预测院内及院外急性心肌梗死的发生风险，STaVR抬高是LM严重狭窄及急性闭塞的重要预测因素，预后较差，而对于非ST段抬高的急性冠脉综合征，若STaVR抬高则三支病变风险也较高，一项回顾性分析显示NSTEMI该段抬高率为26%，三支病变率约为39%高于未抬高者的18%，同时患者具有更多的血运重建率[19]。前文也提到数字化心电图系统诊断心肌缺血效率几乎达到100%。
3.1.2 主动脉夹层 主动脉夹层死亡率极高，24 h内死亡率可达到25%。急性期往往死于心律失常。主动脉夹层往往伴有动脉硬化、特纳综合征等危险因素，但这些危险因素在诊断中的价值并不高。典型的主动脉夹层表现为心前区或胸骨后突发撕裂样疼痛，疼痛部位随着夹层进展而改变，四肢血压不对称、脉搏短缺、主动脉反流杂音、下肢短暂性偏瘫/瘫痪对于主动脉夹层诊断都有一定的意义，根据临床表现可诊断96%以上的主动脉夹层。对于不典型疑诊断的患者需进行心电图检查，必要时进行实验室检查，排除继续心肌梗死，除心肌损伤标志物外，血尿酸、D-二聚体也用于主动脉夹层的诊断，一项Meta分析显示血尿酸与主动脉扩张和主动脉夹层总体效应检验：Z=2.23，P=0.03[WMD=60.32，95%CI（7.36，113.28）]，其与主动脉扩张关系较密切[20]。另一项Meta分析显示，血清D-二聚体诊断主动脉夹层灵敏度0.97（0.94～0.98），特异度0.61（0.53～0.69），500 ng/ml为最佳截断值，对于非高危者需要进一步检查[21]。约10%的主动脉夹层胸片早期可无异常，不推荐作为早期诊断方法。CT、MRI是诊断主动脉夹层的首选方法，冠脉造影是诊断“金标准”。
3.1.3 肺栓塞 肺栓塞的诊断主要依赖于危险因素，绝大多数肺栓塞都能够找到深静脉血栓的依据，伴有率达60%～70%，但肺栓塞常缺乏特异性，胸痛发生率为30%～60%，一项16个文献9 565例患者Meta分析显示，D-二聚体诊断肺栓塞敏感度达到0.98%，阳性似然比达到0.06，特异度较差，易受肿瘤等因素影响[22]。金松等[22]致力于综合分析D-聚体截断值，以提高不同危险因素下肺栓塞D-二聚体诊断价值。肺部增强CT、肺灌注/通气显像是诊断肺栓塞的主要方法，超声心电图可获得肺动脉扩张等间接征象辅助诊断肺栓塞。
3.1.4 气胸 气胸的诊断并不困难，常伴有气胸病史、慢阻肺等危险因素，伴呼吸困难率较高，张力性气胸常伴有颈静脉怒张、气管偏移、呼吸音变化，胸片是诊断气胸的主要方法，少量气胸急诊观察可出院。
3.2 非致命性胸痛
对于非致命性胸痛，主要可分为心源性胸痛如心包炎、稳定性心绞痛、X线综合征，非心源性胸痛如消化系统疾病、呼吸系统疾病、肋软骨炎、心理因素等。诊断并不困难，稳定性心绞痛较易诊断，前文提到的用于诊断急性冠脉综合征的方法都可用于鉴别诊断，Meta分析显示腺苷负荷SPECT、64螺旋CT都是评估冠脉病变的主要方法[23-24]。对于心包炎心包摩擦音是主要诊断依据，往往伴有放射痛，仰卧位或吸气可导致疼痛加剧，体位改变无缓解，心电图，胸片，实验室检查（ESR，CRP，LDH，WBC，心肌坏死标记物）及超声心动图，是心包炎诊断路径中的B级证据，新近的感染者还可出现肌钙蛋白I升高，需与心肌梗死鉴别。非心源性胸痛中，心理因素导致的胸痛不易诊断，约占不明原因胸痛的70%，焦虑、躯体化失调都可导致胸痛，恐慌会导致缺血性疼痛，导致心率上升，冠脉受阻[24]。对于不明原因胸痛需予以足够的重视，及早干预，降低心脏病发病率、死亡率。
4 小结
随着影像学检查技术的进步，相关设备与试剂不断推陈出新，新的标志物研究的深入，以及数字化技术的广泛应用，急性胸痛的诊断水平也在不断提高。急诊科应依据自身的条件、流行病学特征，适当地引入新技术、新理念，提高诊断的效率。
参考文献
[1]韦再华，高燕琳，苏建婷，等.2003-2007年北京户籍居民急性心肌梗死死亡人群分布特征[J].中华预防医学杂志，2012，46（7）：651-652.
[2]葛振，费立博，张炜，等.急性胸痛患者心理状态及临床特征研究[J].临床急诊杂志，2014，15（3）：132-134.
[3]王元，肖華，张金霞，等.急性心肌梗死合并心源性休克或血流动力学紊乱患者应用主动脉内球囊反搏术后影响临床疗效的危险因素分析[J].中国介入心脏病学杂志，2014，22（11）：681-683.
[4] Al-Lawati J A，Ibrahim A Z，Kadhim S，et al.Weekend versus weekday，morning versus evening admission in relationship to mortality in acute comnary syndrome patients in 6 middle eastern countries：results from gulf race 2 registry[J].Open Cardiovascular Medicine Journal，2012，44（6）：106-112.
[5] Kang E J，Lee K N，Kim D W，et al.Triple rule-out acute chest pain evaluation using a 320-row-detector volume CT：a comparison of the wide-volume and helical modes[J].Int J Cardiovasc Imaging，2012，28（Suppl 1）：7-13.
[6] Krissak R，Henzler T，Prechel A，et al.Triple-rule-out dual-source CT angiography of patients with acute chest pain： Dose reduction potential of 100 kV scanning[J].European Journal of Radiology，2012，81（12）：3691-3696.
[7] Oda S，Utsunomiya D，Funama Y，et al.A hybrid iterative reconstruction algorithm that improves the image quality of low-tube-voltage coronary CT angiography[J].Am J Roentgenol，2012，198（5）：1126-1131.
[8] Gruettner J，Fink C，Walter T，et al.Coronary computed tomography and triple rule out ct in patients with acute chest pain and an intermediate cardiac risk profile[J].Eur J Radiol，2013，82（1）：100-105.
[9]戚跃勇，邹利光，王爽，等.胸痛三联一站式动态容积CT检查的临床价值及意义[J].中国肺部疾病杂志，2014，7（1）：52-55.
[10]侯晓林，杨喜耕，曾庆华，等.应用双源CT诊断胸痛的卫生经济学分析[J].中国当代医药，2011，18（25）：83-84.
[11]王芳芳.常规与动态心电图诊断无症状性心肌缺血的临床疗效的Meta分析[J].现代实用医学，2014，26（8）：939-941，965.
[12]徐雁丹.心电图数字化诊断管理系统的应用[J].中医药管理杂志，2016，24（13）：115-117.
[13]刘延青，冯长州，孙淑艳，等.心型脂肪酸结合蛋白在胸痛6h内诊断急性心肌梗死的meta分析[J].中国实验诊断学，2015，19（1）：41-44.
[14]张桂，石庆新，许成新.急性心肌梗死检测D-二聚体和超敏C反应蛋白临床意义的Meta分析[J].中国卫生检验杂志，2011，21（5）：1205-1207.
[15]李春雨，姜婷，王魏魏，等.微小RNA对中国急性心肌梗死患者早期诊断价值的Meta分析[J].临床心血管病杂志，2016，32（6）：668-673.
[16]杨靓淇，谭向宇，沈文，等.肌钙蛋白单独与联合和肽素早期诊断非ST段抬高型心肌梗死临床价值的Meta分析[J].中国循环杂志，2016，31（8）：750-754.
[17] Rossi A，Bortolotti N，Vescovo S，et a1.Ischemia-modified albumin in pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，170（4）：348-351.
[18] Woitas R P，Kleber M E，Meinitzer A，et al.Cystatin C is independently associated with total and cardiovascular mortality in individuals undergoing coronary angiography[J].Atherosclerosis，2013，229（2）：541-548.
[19] Alherbish A，Westerhout C M，Fu Y，et a1.The forgotten lead：does aVR ST-deviation add insight into the outcomes of ST-elevation myocardial infarction patients？[J].Am Heart J，2013，166（2）：333-339.
[20]朱爱群，张静平，向旭东，等.血尿酸与主动脉夹层关系的Meta分析[J].中国现代医学杂志，2015，25（24）：85-88.
[21]孙娜，耿洁，张刚，等.血清D-二聚体在急性主动脉夹层诊断价值的Meta分析[J].江苏医药，2013，39（14）：1657-1659.
[22]金松，吴小军.D-二聚体对肺血栓栓塞症诊断价值的Meta分析[J].武汉大学学报，2015，36（6）：976-981.
[23]莫家宝，蔡念，李华丽，等.腺苷负荷SPECT对冠心病诊断价值的Meta分析[J].心血管病防治知识，2013，12（1）：1-5.
[24]张帆，艾海伟.64层螺旋CT对冠心病诊断价值的Meta分析[J].延安大学学报，2014，12（1）：13-17.
（收稿日期：2017-06-26）