【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）05-0276-01
肺栓塞（Pulmonaryembolism，PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称[1]。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型。重症患者起病急骤、病情发展迅速，如不能及时早发现并明确诊断，给予早期的抗凝、溶栓等治疗，患者死亡率极高。
1 病历摘要
患者，女，52岁，G1P1。因月经量增多三年，月经紊乱一年入院。既往史：健康，无高血压、糖尿病、心血管等慢性病史，无传染性病病史，无手术及外伤史，无药物过敏及输血史。查体：T37.0℃，P80次/min，R20次/min，Bp130/90mmHg，神志清楚，重度贫血貌，无口唇紫绀，心肺查体无异常。辅助检查：血常规示：HB：65g/L，WBC3.3×10^9/L，N58.2%，BPC368×10^9/L。尿常规等术前常规实验室检查及心电图、X线胸片均正常，B超示多发子宫肌瘤，最大肌瘤直径6cm。临床诊断：多发子宫肌瘤。因患者阴道多量出血入院后予黄体酮止血效果不佳，入院后第二天加用达因-35口服治疗，同时予输悬浮红细胞1.5U纠正贫血，并予蔗糖铁补血治疗，第四天阴道出血停止，停用激素药物。第五天复查血常规示：HB：76g/L，WBC5.76×10^9/L，N62.4%，BPC438×10^9/L，第六天在全身麻醉下行腹腔镜下全子宫切除术，手术过程顺利，手术时间约2h。术后恢复顺利，生命体征平稳。术后第一天为预防切口愈合不良再次予输悬浮红细胞1.5U纠正贫血，同时予低分子肝素钠5000U皮下注射预防性抗凝治疗，术后第一天晚上21：35在下床活动去洗手间时突然出现胸痛，随即晕倒，口唇紫绀、意识丧失，立即将患者移至床上平卧，掐人中，患者渐清醒，BP110/70mmHg，P50次/min，R30次/min，立即予吸氧，患者仍感呼吸困难，21：40患者突然意识丧失，BP108/79mmHg，P40次/min，R0次/min，紧急行持续性心肺复苏，同时气管插管，利多卡因5ml肌注，反复肾上腺素1mg静推，考虑肺栓塞予尿激酶150万u溶栓，多巴胺200mg升压等抢救治疗，并急查心电图可见SⅠQⅢTⅢ改变，血D-二聚体>3000ng/ml，血钾钠等离子正常，肾功能示：Cr：143umol/L，20分鐘后患者恢复自主心率，血压在正常范围内，血气分析PaO2：85mmHg，PaCO2：58mmHg，转ICU予呼吸支持、亚低温保护、脱水降颅内压、控制癫痫发作、防止不良并发症，维持机体内环境稳定等综合治疗后病情稳定，检查CTPA示：双侧肺动脉小分支栓子可能，肺栓塞诊断明确，予华法林10mg口服治疗。一月后患者康复出院。
2 讨论
2.1肺栓塞的诱因
妇科常见肺栓塞和血栓形成的高危因素[2]
①术前禁食禁水、灌肠导致机体水分不足，血液浓缩。术中血管损伤，术后卧床时间长，下肢血流缓慢，血液淤滞，增加盆腔及下肢深静脉血栓（DVT）的形成。而发生肺栓塞的栓子有75%～90%来自下肢深静脉[3]。②贫血、输血后血液中红细胞碎片、颗粒均可诱发静脉血栓形成。③腹腔镜手术时气腹导致腹压增大，手术要求的膀胱截石位、头低足高位等都会改变下肢及盆腔的血流动力学。④恶性肿瘤患者，肿瘤细胞自身可生成并释放促凝因子，导致血液高凝因子状态。⑤高龄，肥胖，脂肪肝、血管弹性差、大动脉狭窄患者。⑥有内科合并症患者。⑦某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷、妊娠及口服避孕药等。
2.2急性肺栓塞的主要临床表现及诊断
患者术后无明确诱因突然出现胸痛、呼吸困难、咯血或心率加快、头晕、口唇发绀等症状，体检肺部听诊有哮鸣音和（或）湿啰音等，应首先考虑肺栓塞的可能，并应及时进行必要的辅助检查协助诊断：血气分析可有低氧血症；D-二聚体检查升高。心电图会出现SⅠQⅢTⅢ改变；心脏超声可见右房、右室扩大等。X线检查会出现典型的楔形浸润阴影。最终结合CT肺动脉成像（CTPA）得以确诊。CTPA对于肺栓塞的确诊有很大的意义，特异度高，目前应用较广泛，肺通气/血流灌注显像对肺栓塞诊断及排除诊断也有很大的提示作用且灵敏度较高，两者在诊断的肺段水平相差不大。
2.3急性肺栓塞的治疗
治疗分为特异性治疗和对症处理。①对症处理包括监测生命体征、心电图检查及血气分析指标等；患者应绝对卧床，防止血栓再次脱落；对于低血压或休克者给予抗休克、补充血容量治疗等。②特异性治疗包括抗凝、溶栓、祛聚等药物治疗，手术取栓和导管介入治疗等。在临床上对于较大面积的急性肺栓塞患者，主张先给予溶栓治疗，为避免对于大手术后的患者溶栓又极易导致切口的出血或渗血，需要严格掌握好溶栓治疗的指征。临床上抗凝治疗可以阻止血栓的进一步形成，有文献报道能使致死性肺栓塞的发病率下降60%～70%，还可明显地减少复发性血栓栓塞事件。对于无呼吸循环衰竭、生命体征相对平稳的肺栓塞患者，抗凝治疗较溶栓治疗相对更安全。
2.4急性肺栓塞的预防
妇科术后肺栓塞的预防主要有以下几点：①在术前了解患者有无合并内科疾病，全身出凝血功能状况，既往家族史，口服避孕药史，有无严重感染，慢性静脉机能不全等。灌肠后应及时补充水、电解质。②术中操作时动作要轻巧细致，尽量减少组织损伤及出血，手术医生技术娴熟并尽量缩短手术时间。③少用或不用止血药。④术后嘱患者经常主动或被动地屈趾、踝、膝关节，鼓励患者勤翻身及循序渐进下床活动，避免突然下蹲或起立。⑤预防性抗凝治疗。
随着环境危险因素增多，肺栓塞作为潜在致命性疾病之一，其发病率在今后一段时间将呈上升趋势。临床医师需注意警惕患者潜在危险因素，以及典型的或不典型临床表现，强化对肺栓塞诊断意识，及时进行相关检查，从而降低误诊率、漏诊率。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（1）：74
[2]王悦，王建六.妇科手术后肺栓塞的诊断及治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（5）：327
[3]杨琴，曹军皓，阎有功.凝血过筛检测在深静脉血栓形成防治中的意义[J].血栓与止血学，2011，17（4）：161-163