王杉杉，刘 佳*，汤 浩
1.南京医科大学附属脑科医院药学部，南京 210029；
2.南京医科大学附属脑科医院精神科，南京 210029
据2017年世界卫生组织(WHO)统计数据显示，全球有超过3亿人罹患抑郁症[1]，高收入国家与中低等收入国家每年的人均精神卫生支出差异巨大，但均呈显著增长趋势[2-3]。南京医科大学附属脑科医院(南京脑科医院)为江苏省精神卫生中心，医院整体实力位于全国前列，其中精神医学为国家级首批临床重点专科。该院的抗抑郁药种类齐全，使用频繁，在专科中极具代表性。本文对其近5年抗抑郁药的使用情况进行统计分析，预测抗抑郁药使用的发展趋势，为临床合理用药提供参考。
1.1 数据来源
查阅我院HIS系统中2016～2020年抗抑郁药品的使用数据，包括药品的名称、规格、剂型、数量以及销售金额等。
1.2 方法
采用限定日剂量(DDD)、用药频度(DDDs)、年增长率、销售金额、限定日费用(DDC)及排序比(B/A)等作为分析指标。
1.3 统计学方法
用Excel 2010软件对我院2016～2020年抗抑郁药品的相关数据进行统计分析。
本研究涉及的抗抑郁药共19个品种、46个品规。按照作用机制可分为选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)、选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、三环类(TCAs)以及去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs)等。在本次统计中，一些新型抗抑郁药如褪黑素受体激动剂及5-HT 2C受体拮抗剂阿戈美拉汀和多模式作用机制的抗抑郁药伏硫西汀等，由于在我院使用时间较短，统计时与品种较少的抗抑郁药分类均归类在“其他”项中。
2.1 抗抑郁药的销售总金额及构成比
在2016～2019年间，我院抗抑郁药的使用呈逐年增长趋势。在各类抗抑郁药中，SSRIs共涵盖了6种抗抑郁药，金额构成比始终保持在总金额的57%～70%。SNRIs包括了文拉法辛、度洛西汀和米那普仑3种药物，销售金额基本占总金额的18%以上。TCAs为经典的抗抑郁药，大多价格低廉，近年来虽然药品价格有所提升但市场份额总体呈缩减状态，5年间TCAs金额构成比为0.16%～0.17%。见表1。
表1 抗抑郁药的销售总金额及构成比
2.2 抗抑郁药的销售金额及排序
在众多抗抑郁药中，艾司西酞普兰5年间销售金额均位于第1位，销售前5位的抗抑郁药品种未变化，排序上2020年舍曲林超过其他品种跃居第2位，而帕罗西汀则下降至第4位。在2016～2018年排名前9位除了米氮平，其他均为SSRIs或SNRIs，2019年起阿戈美拉汀销售金额进入前8，前3年维持第9位的西酞普兰下降至第10位。见表2。
表2 抗抑郁药的销售金额及排序
2.3 抗抑郁药的DDDs及排序
5年中DDDs前5位中除文拉法辛为SNRIs外，其余均为SSRIs，排序变动也比较小。2016年帕罗西汀DDDs位于第1位，2017年艾司西酞普兰以稳定的增长趋势跃居第1位并维持4年。排名前8位中，除了米氮平为NaSSAs外，SSRIs及SNRIs位居前列。SNRIs中度洛西汀在5年间逐年稳健增长，由第9升至第7。米那普仑在2020年比2019年增长了近2倍。新型抗抑郁药阿戈美拉汀自2018年进入我院，涨势迅猛，2020年DDDs跃居第9位。见表3。
表3 抗抑郁药的DDDs及排序
2.4 抗抑郁药DDC和B/A
我院大部分抗抑郁药DDC呈下降趋势，少部分品种如阿米替林及多塞平由于以前价格过低，近年来价格有一定上浮，但DDC仍然在抗抑郁药中处于低水平。5年间，除了艾司西酞普兰和帕罗西汀2020年因为政策变化引进了低价品种使得DDC大幅下滑，其余SSRIs和SNRIs的DDC相对稳定，大部分抗抑郁药的DDC低于10元。2016～2020年我院抗抑郁药的B/A为0.5～2.0，2020年度约有57.89%的抗抑郁药B/A比值接近1。艾司西酞普兰2016年B/A为0.5，2017～2020年维持在1.0，5年中B/A接近1的还有米氮平、氟西汀、西酞普兰、曲唑酮、安非他酮、阿米替林及米安色林。见表4。
表4 抗抑郁药的DDC及B/A
目前，抑郁症治疗包含药物治疗、心理治疗、物理治疗以及其他疗法，但使用抗抑郁药是最主要的治疗方法[4]。用于治疗抑郁症的药物品种繁多，临床使用较多的主要集中在疗效和安全性双优的SSRIs和SNRIs中，老一代的抗抑郁药虽然价格低廉但由于不良反应大以及药物相互作用繁杂，在临床使用中逐渐退居二线。与此同时临床开始应用一些新型抗抑郁药，应用日渐增加。
3.1 抗抑郁药的销售总金额
2020年销售金额出现下降一方面是2020年年初新型冠状病毒疫情暴发的影响造成了上半年就医的患者数量缩减，另一方面是由于药品集中带量采购政策在江苏实行，引起药品价格大幅下降。2020年SNRIs、TCAs以及其他类型抗抑郁药的销售金额均呈稳健增长，而销售金额靠前的SSRIs帕罗西汀和艾司西酞普兰被纳入带量采购后引入中标低价品种，其他同类品种的价格也纷纷下调，使SSRIs总体的销售金额比上一年度下降了12.06%，进而使得全年药品销售金额有所下降。
3.2 抗抑郁药的销售金额及排序
SSRIs销售金额5年间始终占总份额的57%以上。排名第1的艾司西酞普兰2020年药价下调，但其占比仍达到当年销售总额的19.70%。SNRIs类仅有3种药品，占总金额的18%以上。这两类是目前最主要的抗抑郁药，也是各指南推荐的治疗抑郁症一线用药。相较于传统的TCAs，SSRIs和SNRIs效果确切且不良反应小，近年来在抗抑郁药使用中占主导地位。TCAs如阿米替林及多塞平等，受诸多不良反应的限制(嗜睡、口干、视物模糊及直立性低血压等)已成为抗抑郁的二线选择，但是对于难治型抑郁症或者一线药物治疗效果不理想的患者仍会使用，加之此类药品价格低廉，故在市场上仍占有一定份额。阿戈美拉汀不仅可以激动褪黑素受体MT1和MT2，同时也是5-HT 2C的拮抗剂，改善抑郁症状的同时，还可以对睡眠进行正向的时相调整，引发类褪黑素作用。已有研究显示，阿戈美拉汀对抑郁症伴睡眠障碍的患者有较好的疗效[5]。阿戈美拉汀进入我院2年，2020年销售金额已跃居第8位。伏硫西汀是作用于多药理靶点的新型抗抑郁药，可以改善单一药理机制抗抑郁药效果不理想的临床症状，疗效优且不良反应少[6-7]，但药品价格较高，2020年6月进入我院，半年的销售金额就已超过其他多个品种。
3.3 抗抑郁药DDDs及排序
DDDs反映了药品的使用频度，除2016年帕罗西汀位于第1，2017～2020年艾司西酞普兰均以较大优势超过帕罗西汀排名第1。艾司西酞普兰的DDDs始终保持占总药品的1/5以上，是目前临床使用最多的抗抑郁药。CIPRIANI A等[8]分析表明，大部分SSRIs和SNRIs在治疗效果和患者接受度方面均较理想，而艾司西酞普兰在其中表现更为优异。艾司西酞普兰的半衰期长达30 h，每日仅需使用1次，不良反应少，同时经由细胞色素P450(CYP450)介导的药物相互作用少，因此具有良好的患者依从性。除了治疗抑郁，艾司西酞普兰还兼具抗焦虑的作用[9-10]，因此在临床广泛使用。5年来，DDDs排名前3位均为SSRIs，且与第4名相差巨大，可以预测SSRIs还将在未来一段时间内保持极高的使用频率。SNRIs的DDDs始终稳定靠前，文拉法辛始终位于前5名，而排名由第9位稳步升至第7位的度洛西汀除改善抑郁和焦虑外，对于躯体疼痛也有较好的疗效[11]，5年来使用频度逐渐增加，临床应用日趋广泛。
3.4 抗抑郁药的DDC和B/A
DDC为平均日费用，反映了药品的总价格水平。近年来，得益于社会对抑郁症治疗的关注度大大增加以及医保政策的不断改革[12]，大部分药物的DDC呈逐年下降趋势。就临床使用较多的度洛西汀而言，2016年的DDC为14.08，2020年DDC降至11.30。下降幅度更大的还有艾司西酞普兰和帕罗西汀。得益于带量采购政策，与2016年相比，2020年艾司西酞普兰的DDC下降了38.32%，而帕罗西汀下降了51.57%，切实减轻了患者的药品费用负担[13]。另有部分抗抑郁药DDC出现增长，多为既往低价的抗抑郁药，由于近几年成本原料上涨等因素，出现价格上调导致DDC波动。如多塞平在2018年前我院销售价格仅为3.4元，后因断货更换厂家，价格上浮，DDC出现了较大变化。本次研究中，DDC较高的多为上市时间短的新型药品或生产厂家较少的抗抑郁药，生产成本高，原研药区别定价以及没有仿制药竞争是这类抗抑郁药DDC高的主要原因。例如伏硫西汀2017年在中国上市，2019年进入我院，DDC高达36.22，是目前我院DDC最高的药物。B/A是当年药品总金额排序与DDDs排序的比值，可以体现药品销售金额与用药人数的同步性。我院B/A比值较小的品种为米氮平、文拉法辛、伏硫西汀和阿戈美拉汀，而帕罗西汀、舍曲林、氟哌噻吨美利曲辛和氯米帕明的B/A值相对较大。
本研究结果在江苏地区的精神专科医院中具有代表性，且与广东、浙江、吉林和陕西[14-17]等多地的研究结果基本一致，抗抑郁药的使用销售量总体呈增长趋势，SSRIs在临床中占主导位置，SNRIs的使用正日益增加，而一些新型抗抑郁药也越来越受到临床的青睐。除去考虑药品的疗效、不良反应以及价格等因素，医疗政策的调整对临床用药的影响也很大。
本研究中我院抗抑郁药销售金额前几年持续增长，随着各项利民政策的推出，如带量采购、医保降价等[18]，使得部分药品的销售金额有所下降进而引起2020年总金额的下降。抗抑郁药的特点各有千秋，临床在选择时应注重个体化治疗，根据患者的症状特点选择合适的抗抑郁药，特别是对于有基础疾病或病情较复杂的患者，在治疗时则应把握用药指征，筛选合适的药物，避免不必要的联合用药，结合治疗药物监测(TDM)等手法优化给药方案，在安全用药的前提下促进抗抑郁药的合理使用[19-20]。
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