摘 要：喉及喉以下的呼吸道和肺出血，经口咳出即为咯血。咯血病因复杂，多达100多种，严重危害人们健康，尤其是咯血量≥600mL的大咯血，致死率高达7%~32%，成为一大杀手。治疗咯血的关键在于弄清病因，因为不同病因引起的咯血，治疗方法有异，一旦方法不对，往往达不到疗效甚至使病情恶化。分析咯血病因，总结治疗方法，对有效治疗该病具有十分重要的意义。
关键词：咯血；病因；治疗
中图分类号：R441.7 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)08-000-00
喉及喉以下的呼吸道和肺出血，经口咳出即称为咯血。临床上多以24h咯血量≥600mL定义为大咯血。因大咯血会发生肺泡气体交换减少及血流动力学情况不稳定，死亡率较高，达7%～32%，故需要立刻予以处理[1]。
1 常见咯血的病因分析
咯血是由于各种有害因子对肺毛细血管的直接损害或通过血管活性物质的作用使毛细血管的通透性增高所致，也可由于炎症、肿瘤或结核等病变侵蚀肺小血管壁而引起[2]。随人口的地理分布的差异，咯血的原因有所不同。在美国，慢性炎症性肺疾病和支气管肺癌是咯血最常见的原因。由于肺结核在第三世界国家较普遍，所以仍然是世界范围内咯血的主要原因。在我国结核病和支气管扩张为大咯血的主要原因，分别占52.9%和22.7%随着肺癌发生率的上升，肺癌所致的咯血发生率较以往明显增加，已成为咯血的最常见的原因之一，占6.6%，肺炎占3.1%[1]。
1.1 咯血常见的病因
咯血的病因多达100多种，其中最常见的(占90%)可分为四大类[3]：①感染性疾病：如肺结核、支气管炎、支气管扩张症、肺炎(肺脓肿)、肺部真菌病，血液多来自病变区域的扩张的支气管动脉或Ramussen"s动脉瘤，或因干酪(结核)病变坏死、溶解而蚀破血管；②支气管肺癌；③心血管疾病：如风湿性心脏病、肺栓塞、肺静动脉瘘、高血压病等。二尖瓣狭窄患者咯血的原因主要为肺动脉高压，而肺栓塞患者往往直接原因为肺动静脉和支气管动脉的损伤而出血；④其他全身性疾病，如血液病凝血功能障碍、尿毒症、流行性出血热、肺出血肾炎综合征、替代月经等。
虽然咯血常见的病因众多，但是不同年龄段的患者的具体病因仍然有所不同。马云霞等人[4]通过对203例不同年龄段患者病因的总结分析发现：年龄在45岁以下的青年组以肺炎居首位[5]，肺结核、支扩为二、三位。年龄在45～60岁之间的中年组肺癌和肺炎并列首位，二、三位与青年组相同。60岁以上的老年患者肺癌居首位，肺结核仍居第二，而肺炎和慢支均居第三位，支扩为第四。结果发现咯血病因与年龄变化有关，且三组病因间具有高度显著性差异。肺癌随年龄增大而增多，肺炎、支扩则减少，而肺结核始终为第二位这可能与日趋严重的环境污染，医疗经济水平的提高，抗菌素的广泛应用及结核菌的普遍耐药等因素有关。表明青年人咯血的三大主要病因为肺炎、肺结核和支扩，而肺癌、慢支不是青年人咯血的常见原因[5]。中老年人咯血的最主要病因基本相同，为肺癌、肺炎和肺结核，只是肺癌、肺炎随年龄增大有增减。因此，对于中老年人咯血首先应重点考虑或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中带血的老年患者，其次为肺炎、肺结核。而支扩在中年组中仍是主要原因之一，但对于老年人已不是最主要原因。慢支和其他原因也较少。此外，各年龄组咯血除首先考虑常见病外，也要想到少见病如肺错构瘤、血管瘤、支气管粘膜息肉、韦格氏肉芽肿等。另外，孙秀明等人[6]的研究显示：老年人由于机体免疫力降低，老年吸烟者因长期吸烟使气道粘膜水肿，中性粒细胞浸润，支气管上皮细胞呈现扁平化生，甚至形成鳞状癌变，所以肺癌成为老年人咯血的首要病因。支气管扩张的老年人在受凉、劳累后也易咯血，由于抗痨工作的广泛开展，生活水平不断提高，医疗条件改善，老年人肺结核发病率低，而中青年往往工作紧张，压力大，或是娱乐过度，体息不佳，肺结核发病率较老年人为高，上升为中青年咯血的第二位。
1.2 大咯血的病因
首先，气管支气管部位出血是大咯血的主要病因[7]。支气管动脉属体循环，为大多数大咯血的起源部位，最多见的病因为支气管扩张，次为慢性支气管炎、支气管肺癌、支气管异物、支气管内膜结核、体循环形成的支气管动脉瘘以及隐原性咯血(支气管动脉增生、扩张或形成动脉瘤和肺动脉瘘引起的咯血)等。其次，肺泡部位属肺循环，压力低，仅为体循环1/6，故较支气管动脉出血量少，发生率低，多为肺微血管的血液进入肺泡引起的咯血。肺泡出血的原因有感染性、药物性、自身免疫性、骨髓移植性、凝血功能障碍性、特发性肺泡出血、肺含铁血黄素沉着症、系统性红斑狼疮性血管炎以及二尖瓣狭窄、充血性心衰、肺栓塞等。
2 咯血的临床治疗
2.1 药物止血治疗
2.1.1 缩血管药物
无禁忌症者以垂体后叶素为代表及首选，止血成功率约65%～70%。垂体后叶素是垂体后叶的水溶性成分，内含催产素及加压素，其中加压素具有强烈的缩血管作用，可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩，肺内血流量锐减，肺静脉压下降；破裂血管血流缓慢而形成血凝块止血；因半衰期短需持续滴注维持止血效果。由于垂体后叶素收缩冠状动脉、子宫及肠管平滑肌，对冠心病、心力衰竭、肺心病、高血压、肠结核及孕妇均禁用，注射过快可有恶心、面色苍白、心悸出汗、腹痛、便意等。有报道10%氯化钠静注可引起内源性垂体后叶素释放达到止血目的，对单纯支气管动脉畸形所致大咯血使用垂体后叶素无效或加重出血。有报道甲氰咪胍因阻断H受体，拮抗组织胺的血管扩张作用，而有助于血管收缩而止血，用于治疗肺结核所致的复发性咯血，效果满意。
2.1.2 扩血管药物
文献报道应用种类很多：如α-受体阻滞剂酚妥拉明；一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油等；作用于植物神经系统药物阿托品、654-2、心得安等；其他如普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血流量，同时肺小静脉扩张减轻肺瘀血，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血流量，减慢破裂血管血流量而止血，对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。将硝普钠用于结核大咯血止血快、显效率高。扩血管药可引起血压下降，要保证有效血容量，注意给药速度及监测血流动力学。近年来生长抑素因减少内脏血流试用于大咯血也取得一定效果，但还需进一步应用证实。
2.1.3 联合应用多种止血药物
有多种联合方式如缩扩血管药物联合，几种扩血管药物联合，几种促凝血止血药合用，缩扩血管药分别与凝血药联合等。联合用药起协同作用，减小了副作用。由于药物种类多，联合应用时避免过多过滥，但要结合病因和个体选择。年轻病人因血管弹性好，对血管活性药有较好反应；而老年人因血管粥样硬化而管腔狭窄且往往有心功能减退，对缩血管药物禁忌或反应差，改用或联用扩血管药可能收到较好效果；二者加用凝血药都有辅助作用，对老年人有心脑血管疾病者慎用。
2.2 输血
当咯血量大，出现失血性休克，或反复多次咯血，患者出现重度贫血，或因凝血障碍而咯血不止时，需要及时补充血容量和凝血因子。输血以少量多次输入新鲜血为宜。一般情况下输血不作为咯血的常规治疗手段。
2.3 内镜下止血
急诊内镜曾是药物止血基础上非手术处理大咯血的最主要侵入性诊治手段，现其出血定位和止血作用已分别被CT尤其是高分辨CT和支气管动脉栓塞术取代，对出血部位明确但病因不明者可不经纤支镜检查，而直接考虑支气管动脉栓塞术或(和)外科手术。目前虽为一线检查，但地位已渐下降，仅对因咯血循环不稳定而出血未定位，需紧急开放气道及吸入异物大咯血者首选。内镜下止血包括冷盐水或8‰肾上腺素盐水灌洗，置入气囊压迫，出血灶喷洒1‰肾上腺素或麻黄素、立止血、凝血酶及镜下病灶冷冻和激光烧灼等。但内镜下止血治疗并发症不少见，且易再出血，需要熟练的技巧且需要紧急开胸手术条件时进行，最好在手术室进行。通过硬质支气管镜进行检查可较好地进行吸引和维持通气，便于观察。
2.4 非止血药物治疗
2.4.1 硝酸酯类和钙拮抗药
硝酸异山梨酯舒张血管平滑肌，扩张周围血管，减轻心脏负荷并使肺循环血流减少而止血。王庆华等人[8]用硝酸异山梨酯治疗难治性肺结核咯血患者。口服或舌下含化10mg～20mg，3次/日，连用2日～10日，全部病例均止血，未见不良反应。
2.4.2 酚妥拉明
酚妥拉明为α-肾上腺素受体阻断剂，具有扩张周围血管平滑肌，兴奋心脏p受体及增加冠状动脉血流量等药理作用，用药后心脏指数及每搏量增加，左房压、肺静脉压、肺毛细血管楔压及肺动脉压降低，产生止血效应。林丁茂等[11]报道酚妥拉明静滴加凝血酶超声雾化吸入治疗咯血，疗效更佳，与使用垂体后叶素、止血纤溶芳酸及止血敏等传统止血药物组比较显示：酚妥拉明治疗咯血具有作用快、疗效好、禁忌症少等优点，高血压、肺动脉高压、心功能不全并咯血者尤为适用。
2.4.3 普鲁卡因
该药系局麻药，用于治疗咯血的机制为：抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，使外围血管扩张，肺循环血量减少。赵铭山[13]认为普鲁卡因治疗咯血疗效确切，凡不适用于使用垂体后叶素或其它止血药物无效者，经皮试阴性后均可将普鲁卡因作为首选药物。
2.4.4 糖皮质激素
糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、降低毛细血管壁通透性作用，尚可使血中含大量组胺和肝素的肥大细胞失去颗粒，血中肝素水平降低，凝血时间缩短，因而有利于咯血停止。据报道[14]糖皮质激素治疗咯血具有作用快、效果好、不反复等特点，与其它治疗咯血的药物合用效果更佳。
参考文献：
[1] 朱亚玲，张洪玉.咯血[J].中国临床医生，2001，29(7)：18~21.
[2] 樊先通.咯血患者107例的病因分析[J].中华临床新医学，2006，6(2)：99.
[3] 高孟秋.咯血的病因和治疗进展[J].中国医刊，2001，36(2)：17~20.
[4] 马云霞，刘锦铭，郑西卫.203例咯血患者病因分析[J].广西医学，2002，24(7)：1091~1092.
[5] 赵茂茂，栾瑞玲.青年人咯血的病因分析[J].临床医学，2001，21(1)：40.
[6] 孙秀明，余衍亮，戴健等.老年人咯血临床特点及病因分析[J].华实用医学，2002，4(1)：63.
[7] 陶仲为.大咯血的病因和诊治[J].医师进修杂志，2004，27(5)3~4.
[8] 王庆华，王忠堂.硝酸异山梨酯在10例难治性肺结核咯血中的应用[J].实用内科杂志，1998，8(9)：746.
[9] 林丁茂等.酚妥拉明加凝血酶治疗咯血临床疗效观察[J].实用内科杂志，2001，21(11)：659.
[10] 赵铭山.临床突发急性大咯血的诊治[J].山东医药，2002，42(4)：52.
[11] 朱元珏.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：260.
(责任编辑：陈涌涛)